Requisitos para ordenar / referir reclamaciones de Medicare

La petición de cambio (CR) 6417 de CMS (en inglés) expandió el alcance de la modificación de reclamaciones electrónicas y en papel para cumplir con los requisitos, establecidos por la Ley de Seguro Social, para los proveedores que solicitan o refieren artículos o servicios para los beneficiarios de Medicare 

Requisitos de inscripción

• Los proveedores que ordenan / refieren deben estar identificados de manera única en todas las reclamaciones de la Parte B iniciadas por pedidos o referidos.
• Los proveedores que ordenan/refieren deben tener un NPI.
• El proveedor que ordena / refiere debe estar inscrito en Medicare y tener un expediente de inscripción en PECOS.
• El proveedor que ordena/refiere debe estar clasificado como un proveedor elegible para ordenar o referir:
  • Doctor de medicina u osteopatía
  • Medicina dental
  • Cirugía dental
  • Medicina podrátrica
  • Optometría
  • Asistente médico
  • Especialista en enfermería clínica certificada
  • Enfermera practicante
  • Psicólogo clínico
  • Enfermera partera certificada
  • Trabajadores sociales clínicos
  • Terapeuta matrimonial y de familia
  • Consejero de salud mental

Modificación de reclamaciones

El propósito de la expansión de la modificación de reclamaciones es verificar que el proveedor que ordena/refiere identificado en la reclamación cumpla con los criterios. Estos requisitos impactan las reclamaciones de Medicare que requieren que un proveedor que ordena/refiere se incluya en la reclamación, la cual incluyó algunos de los siguientes tipos de reclamaciones: 

• Reclamaciones facturadas por laboratorios (p. Ej., Pruebas de diagnóstico)
• Reclamaciones facturadas por los centros de imágenes (p. Ej., Pruebas de imágenes por resonancia magnética (IRM), radiografías)
• Reclamaciones facturadas por proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS)
• Reclamaciones facturadas por agencias de salud en el hogar de la Parte A

Errores de reclamación

Si usted recibe el código de observación de remesa de pago (RARC) N264: Nombre del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido, el nombre enviado en la reclamación no coincide con el nombre exacto incluido en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast.

Para evitar este error -- N264: Nombre del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido – el proveedor que factura debe:

• Asegurarse que los nombres de la reclamación se envíen en los campos correspondientes del formulario de reclamación.
• No incluya “MD,” “DO,” “Dr.,” or “PhD” en el campo del nombre.
• Si el nombre es un apellido con guión, debe enviarse exactamente como está en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast en el sistema de reclamaciones.
• No utilice segundos nombres o iniciales.
• Cuando envíe reclamaciones en papel, utilice el siguiente formato para los nombres en el "bloque 17": "Nombre, apellido". 

Si recibe el RARC N265: Identificador primario del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido, el NPI del proveedor que ordena / refiere no se encuentra en PECOS o en el archivo de cruce interno de First Coast.

Para evitar este error -- N265: Identificador principal del proveedor que ordena falta / incompleto /no válido: el proveedor de facturación debe:

• Asegurarse que el NPI del proveedor que ordena / refiere incluido en la reclamación es el NPI de un individuo y no una organización
• Asegurarse que el proveedor que ordena / refiere ha verificado su inscripción basada en la internet, PECOS
• Asegurarse que el proveedor que ordena / refiere está clasificado como el tipo de especialidad elegible para ordenar/referir servicios al beneficiario