Requisitos para ordenar / certificar reclamaciones de Medicare
La petición de cambio (CR) 6417 de CMS (en inglés) amplió el alcance de la modificación de reclamaciones electrónicas y en papel para cumplir con los requisitos, establecidos por la Ley de Seguro Social, para los proveedores que solicitan o certifican artículos o servicios para los beneficiarios de Medicare
Requisitos de inscripción
- Los proveedores que ordenan / certifican deben estar identificados de manera única en todas las reclamaciones de la Parte B iniciadas por pedidos o referidos.
- Los proveedores que ordenan / certifican deben tener un NPI.
- El proveedor que ordena / certifica debe estar inscrito en Medicare y tener un expediente de inscripción en PECOS.
- El proveedor que ordena / certifica debe estar clasificado como un proveedor elegible para ordenar o referir:
- Doctor de medicina u osteopatía
- Medicina dental
- Cirugía dental
- Medicina podrátrica
- Optometría
- Asistente médico
- Especialista en enfermería clínica certificada
- Enfermera practicante
- Psicólogo clínico
- Enfermera partera certificada
- Trabajadores sociales clínicos
- Terapeuta matrimonial y de familia
- Consejero de salud mental
- Doctor de medicina u osteopatía
Modificación de reclamaciones
El propósito de la expansión de la modificación de reclamaciones es verificar que el proveedor que ordena / certifica identificado en la reclamación cumpla con los criterios. Estos requisitos impactan las reclamaciones de Medicare que requieren que un proveedor que ordena / certifica se incluya en la reclamación, la cual incluyó algunos de los siguientes tipos de reclamaciones:
- Reclamaciones facturadas por laboratorios (p. Ej., Pruebas de diagnóstico)
- Reclamaciones facturadas por los centros de imágenes (p. Ej., Pruebas de imágenes por resonancia magnética (IRM), radiografías)
- Reclamaciones facturadas por proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS)
- Reclamaciones facturadas por agencias de salud en el hogar de la Parte A
Errores de reclamación
Si usted recibe el código de observación de remesa de pago (RARC) N264: Nombre del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido, el nombre enviado en la reclamación no coincide con el nombre exacto incluido en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast.
Para evitar este error - N264: Nombre del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido – el proveedor que factura debe:
- Asegurarse que los nombres de la reclamación se envíen en los campos correspondientes del formulario de reclamación.
- No incluya “MD,” “DO,” “Dr.,” or “PhD” en el campo del nombre.
- Si el nombre es un apellido con guión, debe enviarse exactamente como está en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast en el sistema de reclamaciones.
- No utilice segundos nombres o iniciales.
- Cuando envíe reclamaciones en papel, utilice el siguiente formato para los nombres en el "bloque 17": "Nombre, apellido".
Si recibe el RARC N265: Identificador primario del proveedor que ordena falta / incompleto / no válido, el NPI del proveedor que ordena / certifica no se encuentra en PECOS o en el archivo de cruce interno de First Coast.
Para evitar este error - N265: Identificador principal del proveedor que ordena falta / incompleto /no válido: el proveedor de facturación debe:
- Asegurarse que el NPI del proveedor que ordena / certifica incluido en la reclamación es el NPI de un individuo y no una organización
- Asegurarse que el proveedor que ordena / certifica ha verificado su inscripción en PECOS
- Asegurarse que el proveedor que ordena / certifica está clasificado como el tipo de especialidad elegible para ordenar / certificar servicios al beneficiario