Cambio de dirección de práctica para proveedores individuales de la Parte B que utilizan la Solicitud de inscripción a Medicare – Médicos practicantes y Profesionales de la salud (CMS-855I)

Individuos con práctica privada, propietarios únicos, entidades no consideradas y propietarios únicos completarán la solicitud para Médicos y profesionales de la salud (CMS-855I) (en inglés) para cambios de ubicación de práctica. 

El cuadro a continuación está diseñado para proporcionar instrucciones adicionales sobre cómo completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir las instrucciones enumeradas en la solicitud.

Aviso: Una vez usted complete la solicitud, puede cargar la misma en el Gateway de Inscripción del Proveedor o enviarla a nosotros por correo.

Sección del formulario Consejos útiles
Sección 1: Información básica

Sección 1A: Razón para enviar esta solicitud

Seleccione la razón para presentar la solicitud: 

  • Si está realizando un cambio de información, seleccione “You are reporting a change to your Medicare enrollment information” (Usted está informando un cambio en su información de inscripción a Medicare).

Sección 1B: ¿Cuál información está cambiando?

Identifique cuál información está cambiando:

  • Para cambios en la información comercial de su práctica privada, las secciones requeridas son 1, 2A, 3, 4A, 12, 13 (opcional) y 15.

Para esta guía, solo cambiaremos la información de la ubicación de la práctica. Si tiene cambios adicionales, asegúrese de consultar esta sección para conocer las secciones requeridas para realizar el cambio. 

Sección 2: Información de identificación personal

Sección 2A: Información Individual

Provea el nombre del profesional de la salud, número de seguro social, fecha de nacimiento, NPI, y número de identificación de Medicare (PTAN).

Indique el nombre del profesional de la salud tal como aparece en la Administración del Seguro Social (SSA): 

  • Si tuvo un cambio de nombre, su nombre debe actualizarse con la SSA y el National Plan and Provider Enumeration System (NPPES) antes de que pueda actualizar su registro de inscripción en Medicare. 
Sección 3: Acciones legales adversas finales

Sección 3C: Historial final de acciones legales adversas

Responda la pregunta final sobre acciones legales adversas:

  • Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. 
Sección 4: Información del negocio

Sección 4B: Información de ubicación de la práctica

Complete esta sección con la nueva información de la práctica.

Marque la casilla cambiar, añadir o eliminar y provea la fecha del cambio de ubicación de la práctica.

Asegúrese de incluir la fecha en que vio a su primer paciente de Medicare en este lugar y el tipo de lugar de práctica.

Si está realizando varios cambios de ubicación de práctica: 

  • Imprima páginas adicionales para la sección 4B

Nota: La ubicación de su práctica debe ser la ubicación física donde usted presta servicios a beneficiarios de Medicare. La dirección de la ubicación de su práctica no puede ser un apartado de correo postal (P.O.), un buzón comercial o un buzón automático.

Sección 12: Información de la documentación de respaldo Si usted tiene algunos documentos de respaldo, asegúrese de incluirlos en el envío de su solicitud.
Sección 13: Información de la persona de contacto

Captura a la persona con la que nos comunicaremos acerca de la solicitud.

Asegúrese de incluir toda la información, incluyendo la dirección de correo electrónico.

Sección 15: Declaración de certificación y firma

Sección 15: Declaración de certificación y firma

Las firmas deben ser escritas a mano o una firma digital elegible.

Sección 15B: Firma y fecha

El profesional de la salud individual debe firmar esta solicitud:

  • La autoridad para firmar en su nombre no se puede delegar