Instrucciones para completar el formulario de solicitud de acceso de ID para el Acceso al Sistema Remoto (DDE)

Aquellos formularios que no sean legibles o sean completados incorrectamente serán devueltos. Puede tomar hasta 30 días procesar el formulario de solicitud desde la fecha en que se reciba el formulario correcto.

Centros e información de contacto

• Liste el nombre legal del negocio, NPI, ID de impuestos, dirección, ciudad, estado, y código postal para el centro.
• Liste el nombre del supervisor y dirección de correo electrónico.
• Liste el PTAN al que el usuario necesita tener acceso.

Información de usuario – solo una solicitud de usuario por formulario

• Nombre de usuario: Ingrese el nombre de la persona que estará accediendo el sistema o que está siendo despedido.
• Número de teléfono del usuario: Ingrese el número de teléfono en el cuál se puede contactar al usuario.
• Dirección de correo electrónico del usuario: Ingrese la dirección de correo electrónico profesional del usuario. Los detalles de la solicitud de inscripción de DDE se enviarán de forma segura a esta dirección de correo electrónico. El correo electrónico debe cumplir con los estos requisitos:
  • Identificar su nombre y empresa / organización. (Por ejemplo, Jane.Doe@Hospital.org, j.doe@Hospital.org)
  • No puede ser una dirección de correo electrónico compartida. (Por ejemplo, BillingOfficeStaff@Hospital.org)
  • No puede pertenecer a un supervisor / gerente. (Por ejemplo, MyManagersName@Hospital.org)
  • No puede ser una dirección de correo electrónico privada. (Gmail, Yahoo, Verizon, AOL, etc.)
• Si no puede cumplir con estos requisitos de correo electrónico, favor de brindar una explicación detallada en la casilla Processing Details (Detalles de procesamiento). Este incluirá actualizaciones de correo electrónico debido a cambio de nombre reciente o actualizaciones debido a una reorganización o un cambio de propiedad.
• Solamente para solicitudes de “Quitar acceso”: Brinde el correo electrónico de la persona para quien está solicitando quitar el acceso.
• Firma: Firma de la persona cuyo nombre aparece en el campo del nombre de usuario.
• Información de contacto de usuario: número de teléfono y correo electrónico del usuario que solicita el acceso.
• ID de usuario: Ingrese la ID de usuario existente.
• PIN: Ingrese un PIN numérico de cuatro dígitos (típicamente los últimos cuatro dígitos del SSN del usuario o número de empleado) a ser utilizado para restablecimiento de contraseñas.

Detalles de procesamiento

Indique en esta casilla los detalles específicos del procesamiento. Las explicaciones relativas al cambio de nombre / dirección de correo electrónico / etc. también deben figurar en esta casilla.

Tipo de solicitud

• ID de nuevo usuario: Seleccione esta opción si el usuario nunca ha sido asignado una ID de usuario o si previamente fue asignado una ID de usuario, pero no recuerda la ID de usuario.
  • Si la solicitud de nuevo usuario de ID es para un usuario de ID de máquina nueva, ingrese el nombre de la máquina como primer nombre y “Máquina” como apellido en el campo de nombre de usuario.
• Reactivar ID: Seleccione esta opción para reactivar una ID de usuario que ha sido desactivada por falta de uso. La ID solo se puede reactivar para el usuario al que se asignó originalmente la ID.
• Terminar ID: Seleccione esta opción para terminar las IDs de usuario que ya no se necesitan.
• Remover PTAN: Seleccione esta opción para remover PTANs que ya no se necesiten pero la ID aún se necesita para acceder otros PTANs.
• Añada la carga de trabajo de Puerto Rico / Islas Vírgenes de EE.UU.: Seleccione esta opción para añadir la carga de trabajo de Puerto Rico / Islas Vírgenes de EE.UU. a una ID de usuario creada por otro MAC.
• Añada la carga de trabajo de FL: Seleccione esta opción para añadir la carga de trabajo de Florida a una ID de usuario creada por otro MAC.
• Cambiar acceso a Completo: Seleccione esta opción para cambiar el acceso de un usuario a completo.
• Añadir PTAN a la ID: Seleccione esta opción para añadir PTANs adicionales a una ID de usuario existente emitida por First Coast.
  • Para añadir un PTAN a una ID de una máquina existente, ingrese “Máquina” en el campo del apellido y la ID de la máquina en el campo del nombre.
• Cambio de nombre: Seleccione esta opción para cambiar el nombre del usuario. 
  • Nota: esto no puede ser utilizado para transferir una ID a una persona diferente. Esto solo se utiliza en el evento de un cambio de nombre.
• Ubicación del usuario: Indique si el usuario para quien la ID es, se encuentra fuera de los Estados Unidos. Si es así, usted también debe completar la sección Usuarios fuera del país / en el extranjero.

Atestación

El funcionario autorizado es la persona que ha sido designada como persona autorizada, a quien el proveedor le ha otorgado la autoridad legal para inscribirlo en el programa de Medicare, para realizar cambios y / o actualizaciones en el estado del proveedor en el programa de Medicare (por ejemplo, nuevas ubicaciones de práctica, cambio de dirección, etc.), y comprometer al proveedor a cumplir con las leyes, reglamentos e instrucciones del programa de Medicare. 

Firma requerida 

• Firme, escriba la fecha y escriba el nombre y título del funcionario autorizado. Solo se aceptan firmas escritas o electrónicas. Las firmas electrónicas deben mostrar la fecha y la hora en que se firmó electrónicamente el formulario. La fecha de la firma del formulario no deberá ser de más de 30 días anteriores a la firma del usuario si se firmó electrónicamente.

Aviso: Todos los formularios son procesados en el orden en que se reciben. El remitente recibirá un fax / carta si no se puede procesar el formulario o una carta de confirmación e instrucciones para configurar / restablecer la contraseña del usuario (según corresponda). Si no envía todas las páginas, es posible que su solicitud sea devuelta.