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Asuntos de cumplimiento: proveedores externos, agencias subcontratadas y usted

Los proveedores externos, también conocidos como agencias subcontratadas o socios / socios comerciales, tienen la misma obligación de mantener el cumplimiento de Medicare. Los ejemplos de proveedores externos incluyen:

  • Agencias de facturación
  • Casas de facturación
  • Vendedores de Software
  • Firmas de auditoría

Al contratar a cualquier parte externa para que realice transacciones de Medicare en su nombre, les está autorizando a:

  • Acceder y proteger la información relacionada con HIPAA, incluida la información de salud protegida (PHI) e información de identificación personal (PII)
  • Realizar transacciones legales, éticas y conformes con Medicare 

Dependiendo del tipo de contrato/acuerdo, estas partes externas están autorizadas para hacer lo siguiente en su nombre:

  • Realizar actividades de acreditación
  • Realizar transacciones de facturación, apelaciones, etc.
  • Recibir reembolso de Medicare por estas transacciones
  • Presentar preguntas acerca de sus transacciones

Si utiliza un proveedor externo, una agencia subcontratada o un asociado / socio comercial, ¿cuál es su obligación para garantizar el cumplimiento?

Use la información a continuación al seleccionar un proveedor, desarrollar un contrato por escrito y monitorear el desempeño continuo del proveedor.

Paso 1: Identificar cómo protegen ellos sus datos

  • Preguntas para hacer incluyen:
    • ¿Esta empresa usa algún subcontratista?
    • ¿Su información o la información de sus pacientes sale fuera de los Estados Unidos (offshore)?
      • La información de salud electrónica procesada o almacenada fuera de los Estados Unidos tiene un mayor riesgo y vulnerabilidad de divulgación no autorizada y posibles violaciones de seguridad.

Paso 2: Comprender cómo garantizarán la presentación precisa y oportuna de reclamaciones, apelaciones, etc.

  • ¿Tienen conocimiento y están capacitados en los reglamentos y reglamentaciones de Medicare y sobre el uso de los recursos de MAC y CMS?
  • ¿Se le proveyó un comprobante de presentación de la reclamación?
  • ¿Recibe usted comentarios de denegaciones de reclamaciones, rechazos, devolución al proveedor (RTP) para saber si las reclamaciones se están procesando correctamente?
    • ¿Qué porcentaje de sus reclamaciones requieren la presentación de una apelación?
  • ¿Tiene el proveedor acceso a su remesa de pago para determinar los resultados del procesamiento de reclamaciones? Si es así, ¿cómo utilizan esa información?

Paso 3 –Determine su estructura de carga contractual

  • ¿Se le cobra por transacción, consulta, etc.?
  • ¿Cómo sabrá usted que las transacciones y las llamadas son legítimas?
    • Por ejemplo, si el proveedor puede determinar la elegibilidad del paciente mediante el IVR o el Portal, ¿por qué llamaría al Centro de atención al cliente y le cobraría a usted por esa transacción?
    • Si el vendedor recibe copias de su remesa de pago, ¿por qué necesita llamar para obtener el estado de la reclamación y cobrarle a usted por esa transacción?
      • El estado de la reclamación está disponible en el IVR y el portal

Considere validar lo siguiente con proveedores externos, agencias subcontratadas y socios / socios comerciales:

  • Documentar las expectativas de cumplimiento y desempeño, los estándares de conducta, las responsabilidades del vendedor / proveedor y los métodos para garantizar el cumplimiento continuo en el contrato comercial escrito
  • Asegurarse de que la PHI/PII esté protegida y que su información no se subcontrate en el extranjero o a otros proveedores sin su conocimiento
  • Llevar a cabo evaluaciones frecuentes del desempeño de los proveedores
  • Solicitar comprobante de envío
  • Validar la precisión y la puntualidad revisando las tasas de denegación, rechazo y RTP de reclamaciones
  • Determinar la estructura de cargos y eliminar el desperdicio o los costos excesivos, incluyendo las consultas innecesarias mediante las cuales se podrían aprovechar las herramientas de autoservicio en lugar de llamar, las presentaciones de reclamaciones inadecuadas o incorrectas y el cumplimiento general de Medicare

 

Referencias (en inglés)