Asuntos de cumplimiento: proveedores externos, agencias subcontratadas y usted

Los proveedores externos, también conocidos como agencias subcontratadas o socios / socios comerciales, tienen la misma obligación de mantener el cumplimiento de Medicare. Los ejemplos de proveedores externos incluyen:

• Agencias de facturación
  

• Casas de facturación
  

• Vendedores de Software
  

• Firmas de auditoría
  

Al contratar a cualquier parte externa para que realice transacciones de Medicare en su nombre, les está autorizando a:

• Acceder y proteger la información relacionada con HIPAA, incluida la información de salud protegida (PHI) e información de identificación personal (PII)
  

• Realizar transacciones legales, éticas y conformes con Medicare 
  

Dependiendo del tipo de contrato / acuerdo, estas partes externas están autorizadas para hacer lo siguiente en su nombre:

• Realizar actividades de acreditación
  

• Realizar transacciones de facturación, apelaciones, etc.
  

• Recibir reembolso de Medicare por estas transacciones
  

• Presentar preguntas acerca de sus transacciones
  

Si utiliza un proveedor externo, una agencia subcontratada o un asociado / socio comercial, ¿cuál es su obligación para garantizar el cumplimiento?

Use la información a continuación al seleccionar un proveedor, desarrollar un contrato por escrito y monitorear el desempeño continuo del proveedor.

Paso 1: Identificar cómo protegen ellos sus datos

• Preguntas para hacer incluyen:
  
  • ¿Esta empresa usa algún subcontratista?
    

  • ¿Su información o la información de sus pacientes sale fuera de los Estados Unidos (offshore)?
    
    • La información de salud electrónica procesada o almacenada fuera de los Estados Unidos tiene un mayor riesgo y vulnerabilidad de divulgación no autorizada y posibles violaciones de seguridad.
      

Paso 2: Comprender cómo garantizarán la presentación precisa y oportuna de reclamaciones, apelaciones, etc.

• ¿Tienen conocimiento y están capacitados en los reglamentos y reglamentaciones de Medicare y sobre el uso de los recursos de MAC y CMS?
  

• ¿Se le proveyó un comprobante de presentación de la reclamación?
  

• ¿Recibe usted comentarios de denegaciones de reclamaciones, rechazos, devolución al proveedor (RTP) para saber si las reclamaciones se están procesando correctamente?
  
  • ¿Qué porcentaje de sus reclamaciones requieren la presentación de una apelación?
    

• ¿Tiene el proveedor acceso a su remesa de pago para determinar los resultados del procesamiento de reclamaciones? Si es así, ¿cómo utilizan esa información?
  

Paso 3: Determine su estructura de carga contractual

• ¿Se le cobra por transacción, consulta, etc.?
  

• ¿Cómo sabrá usted que las transacciones y las llamadas son legítimas?
  

  • Por ejemplo, si el proveedor puede determinar la elegibilidad del paciente mediante el Portal, ¿por qué llamaría al Centro de atención al cliente y le cobraría a usted por esa transacción?
    

    Aviso: La elegibilidad ya no está disponible por el IVR y debe ser obtenida a través del portal de SPOT.

  • Si el vendedor recibe copias de su remesa de pago, ¿por qué necesita llamar para obtener el estado de la reclamación y cobrarle a usted por esa transacción?
    
    • El estado de la reclamación está disponible en el IVR y el portal
      

Considere validar lo siguiente con proveedores externos, agencias subcontratadas y socios / socios comerciales:

• Documentar las expectativas de cumplimiento y desempeño, los estándares de conducta, las responsabilidades del vendedor / proveedor y los métodos para garantizar el cumplimiento continuo en el contrato comercial escrito
  

• Asegurarse de que la PHI/PII esté protegida y que su información no se subcontrate en el extranjero o a otros proveedores sin su conocimiento
  

• Llevar a cabo evaluaciones frecuentes del desempeño de los proveedores
  

• Solicitar comprobante de envío
  

• Validar la precisión y la puntualidad revisando las tasas de denegación, rechazo y RTP de reclamaciones
  

• Determinar la estructura de cargos y eliminar el desperdicio o los costos excesivos, incluyendo las consultas innecesarias mediante las cuales se podrían aprovechar las herramientas de autoservicio en lugar de llamar, las presentaciones de reclamaciones inadecuadas o incorrectas y el cumplimiento general de Medicare
  

Referencias (en inglés)

• Reglamento de seguridad en el Código 45 de Reglamentos Federales (CFR) 164.308(a)(1)(ii)(A) y (a)(1)(ii)(B)
  

• Artículo de Medicare Learning Network (MLN) Matters: MLN8816413 “Comprobando la elegibilidad de Medicare”
  

• Reglamento de privacidad de HIPAA Guía para socios comerciales
  

• Guía del Programa de Cumplimiento para Empresas de Facturación Médica de Terceros: Registro Federal, Volumen 63