Instrucciones para completar el formulario de solicitud de actualización de ID de presentador de SPOT
El formulario de solicitud de actualización de ID de presentador de SPOT (en inglés) debe ser completado para actualizar información en el expediente para su ID de presentador de SPOT actual.
Información general
Es importante que utilice la versión más reciente de cualquier formulario de EDI cuando se esté inscribiendo para servicios de EDI o cuando esté actualizando su estado actual de EDI. Por favor, vea cuidadosamente las siguientes instrucciones casilla por casilla para garantizar la correcta cumplimentación.
Aviso: Las siguientes capturas de pantalla son sólo para fines de instrucción y no pueden ser completadas y presentadas para la inscripción.
Información general
Instrucciones
- Seleccione uno de cada campo desplegable en función de su ubicación y de la línea de negocio para la que presenta reclamaciones.
Información actual del proveedor
Información
Esta es una sección obligatoria. El formulario será devuelto si estos campos no se completan de forma precisa.
Instrucciones
- Escriba la ID fiscal o la ID de presentador de SPOT actual. Todas las ID de presentador de SPOT con la misma ID fiscal serán actualizadas.
- Escriba la razón social legal actual.
- Escriba el número de fax de correspondencia.
- Escriba la dirección de correo electrónico completa para correspondencia.
Cambio de información
Información
Complete solamente la información que necesita cambiar de la información existente en la cuenta de SPOT. Es necesario completar al menos una línea.
Instrucciones
Razón social legal
- Para cambiar la razón social legal, marque esta casilla y escriba la nueva razón social legal
Nombre de la persona de contacto
- Para cambiar la información de la persona de contacto, marque esta casilla y escriba el nombre completo de la nueva persona de contacto y el número de teléfono completo.
Dirección postal
- Para cambiar la dirección postal de la organización, marque esta casilla y escriba la nueva dirección postal, la ciudad, el estado, y el código postal.
Identificación fiscal
- Para cambiar la identificación (ID) fiscal de la organización, marque esta casilla y escriba la nueva ID fiscal.
Aprobador
- Para cambiar el funcionario aprobador de la organización, marque esta casilla y escriba el primer nombre, el apellido y la dirección de correo electrónico del nuevo aprobador.
Aprobador de respaldo
- Para cambiar el funcionario aprobador de respaldo de la organización, marque esta casilla y escriba el primer nombre, el apellido y la dirección de correo electrónico del nuevo aprobador de respaldo.
Firma requerida
Información
Esta es una sección obligatoria. El formulario será devuelto si estos campos no se completan de forma precisa.
Esta sección debe ser completada por el funcionario autorizado o delegado de la organización con su nombre y cargo impresos, luego firmar y fechar el formulario.
Instrucciones
- Revise todo el formulario para verificar que la información proporcionada es exacta y completa.
- Escriba la fecha en que se firmó el formulario. La fecha debe ser un mes, día y año completos.
- Escriba el nombre impreso de la persona que firma el formulario.
- Escriba el título profesional de la persona que firma el formulario.
- Imprima el formulario.
- Firme en el bloque de firma escrita con bolígrafo de tinta negra o azul.
- Envíe el formulario por correo electrónico a MedicareEDI@FCSO.com o por fax a 904-361-0470.
- Permita 10 días hábiles para el procesamiento.