Programas de revisión adicionales

Oficina del Inspector General (OIG)

Desde su fundación en 1976, la OIG (en inglés) ha estado a la vanguardia de los esfuerzos de la nación para combatir el desperdicio, el fraude, y el abuso y para mejorar la eficiencia de Medicare, Medicaid y más de otros 100 programas de Salud y Servicios Humanos (HHS). La misión de la OIG es brindar una supervisión objetiva para promover la economía, la eficiencia, la efectividad, y la integridad de los programas del Departamento de HHS, así como la salud y el bienestar de las personas a las que atienden.

Las principales funciones de la OIG son:

• Desarrollar y distribuir recursos para ayudar a la industria del cuidado de la salud en sus esfuerzos para cumplir con las leyes contra el fraude y el abuso de la nación.
• Informar al público acerca de las estafas para que puedan protegerse y denunciar actividades sospechosas.

Denunciar casos sospechosos de fraude y abuso

Para denunciar casos sospechosos de fraude, desperdicio, o abuso en programas federales de HHS, utilice nuestro formulario en línea de la OIG (en inglés). Usted también puede llamarnos, enviarnos un correo, o fax utilizando la siguiente información.

• En línea: Denuncia casos de fraude, desperdicio y abuso (en inglés)
• Teléfono: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
• Fax: (800) 223-8164

Organización de Mejora de la Calidad (QIO)

El programa de QIO (en inglés), uno de los programas federales más grandes dedicado a mejorar la calidad de la salud para los beneficiarios de Medicare, es una parte integral de la estrategia de calidad nacional del Departamento de HHS de los EE. UU. para brindar una mejor atención y una mejor salud a un costo menor. Por ley, la misión del programa de QIO es mejorar la eficacia, la eficiencia, la economía y la calidad de los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare. Sobre la base de este mandato legal y de la experiencia del programa de CMS, CMS identifica las funciones fundamentales del programa QIO de la siguiente manera:

• Mejorar la calidad del cuidado para los beneficiarios
• Proteger la integridad del Fondo Fiduciario de Medicare asegurando que Medicare pague únicamente por servicios y bienes que sean razonables y necesarios, y que se presten en el entorno más adecuado
• Proteger a los beneficiarios atendiendo con prontitud las quejas individuales, tales como las reclamaciones de los beneficiarios, las apelaciones de notificaciones relacionadas con proveedores, las infracciones de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Parto Activo (EMTALA); y otras responsabilidades conexas establecidas en la legislación relacionada con a QIO

Auditor de recuperaciones (RA)

El Programa de auditoría de recuperaciones (en inglés) del Sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (FFS) identifica y corrige los pagos indebidos de Medicare mediante la detección y recuperación eficiente de pagos en exceso realizados en reclamaciones de servicios de atención médica brindados a beneficiarios de Medicare, y la identificación de pagos insuficientes a proveedores para que CMS pueda implementar medidas para prevenir futuros pagos indebidos en los 50 estados. Los RACs revisan las reclamaciones una vez efectuado el pago.

Cotiviti (en inglés) es el auditor de recuperación para la Región 3, que incluye el MAC de JN de A/B para Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Consulte más detalles en la tabla a continuación.

Información de contacto del RA

Contratista de revisión médica complementaria (SMRC)

CMS contrata a un contratista especializado en revisiones médicas complementarias (SMRC) (en inglés) para ayudar a reducir las tasas de pagos indebidos y proteger el Fondo Fiduciario de Medicare. El SMRC lleva a cabo revisiones médicas a nivel nacional de reclamaciones de Medicaid, Medicare Partes A y B, y DMEPOS para determinar si dichas reclamaciones cumplen con los requisitos de cobertura, codificación, pago y facturación. El enfoque de estas revisiones médicas puede abarcar vulnerabilidades identificadas mediante el análisis de datos de CMS, el programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT), así como a través de organizaciones profesionales y organismos federales de supervisión. A petición de CMS, el SMRC también puede realizar otros proyectos especiales para proteger el Fondo Fiduciario de Medicare.

Para obtener más información sobre el programa SMRC, comuníquese con Noridian Healthcare Solutions al 1-833-860-4133 o visite el sitio web (en inglés) del SMRC de Noridian Healthcare Solutions.

Contratistas de Integridad del Programa Unificado (UPIC)

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 incluyó una disposición para establecer el Programa de Integridad de Medicare (MPI). Esta disposición otorga a CMS la autoridad específica para contratar, de conformidad con las Reglamentaciones Federales de Adquisición, a contratistas especializados destinados a promover la integridad del programa Medicare.

Estos contratistas especializados, también conocidos como UPIC, aportan experiencia para desarrollar casos, realizar análisis de datos, llevar a cabo auditorías y revisiones médicas, así como para ejecutar otras tareas orientadas a detectar y disuadir el fraude, el despilfarro y el abuso en el programa Medicare.

Las principales responsabilidades de los UPICs son:

• Identificar e impedir el fraude y el abuso en Medicare en las áreas mencionadas anteriormente
• Implementar medidas administrativas como suspensiones y revocaciones en contra de los proveedores que no cumplen con las directrices de CMS
• Desarrollar casos de fraude de alta calidad para referirlos a la OIG
• Responder a las solicitudes de datos de Medicare y de apoyo por parte de las fuerzas de seguridad
• Identificar y denunciar vulnerabilidades del programa a CMS
• Remitir recomendarios a la entidad correspondiente para una diversas medidas correctivas, incluidas la capacitación de proveedores, la recuperación de pagos en exceso, y consideraciones sobre la licencia
• Desarrollar y validar metodología para la detención y prevención temprana de planes de fraude y facturación abusiva al programa Medicare

CMS le otorgó un contrato a SafeGuard Services LLC (SGS) (en inglés) para operar como el UPIC pata la jurisdicción del sureste (SE). 

El UPIC del SE realiza actividades de detección, disuasión y prevención del fraude, el despilfarro y los abusos para las reclamaciones de Medicare y Medicaid procesadas dentro de la Jurisdicción del Sureste, que incluye Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos para los siguientes tipos de reclamaciones:

• Partes A y B
• DMEPOS (equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas)
• Salud en el hogar y hospicio; y
• Reclamaciones para beneficiarios con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid

El UPIC no reemplaza la labor de administración del programa Medicare que realizan los contratistas administrativos de Medicare. Cabe señalar que las quejas o alegaciones de presunto fraude o abuso deben comunicarse a los contratistas de Medicare que procesan las reclamaciones para su evaluación inicial. Las alegaciones de presunto fraude y abuso se envían al UPIC solamente después de descartar la posibilidad de errores o malentendidos.

Información de contacto del UPIC

Aviso: Nuestro Centro de contacto para proveedores solamente puede responder preguntas generales acerca de los diferentes programas de revisión. Por favor, comuníquese con el programa directamente sobre consultas acerca de sus actividades.

Referencias (en inglés)

• Centro para la integridad del programa
• Manual de Integridad del Programa Medicare, Pub 100-08