Co-manejo posoperatorio, modificadores 54 y 55
Paquete global
Los médicos que realizan la cirugía y proveen todo el trabajo preoperatorio y posoperatorio habitual deben facturar el cuidado quirúrgico global mediante el uso de los códigos quirúrgicos CPT adecuados. En esta situación, los médicos no deben facturar por separado las visitas u otros servicios incluidos en el paquete global. No es necesario ningún modificador.
Cuando diferentes médicos en una práctica grupal participan en el cuidado del paciente y todos los médicos reasignan los beneficios al grupo, el grupo factura por todo el paquete global. El médico que realiza la cirugía se muestra como el médico ejecutor. No es necesario ningún modificador.
Co-manejo
Ocasionalmente, un médico debe transferir el cuidado del paciente durante el período de cuidado global. En estos casos, será necesario el uso de un modificador para distinguir quién está brindando cuidado al paciente. First Coast espera que estos casos sean raros.
Razones para dividir el cuidado
- El cirujano que opera no está disponible después de la cirugía y el cuidado posoperatorio del paciente debe ser manejado por otro médico.
- El paciente no puede recorrer la distancia hasta el consultorio del cirujano para las visitas de cuidado posoperatorio.
- El cuidado se brinda en un área de escasez de profesionales de la salud (HPSA) y el paciente no puede viajar al consultorio del cirujano.
- El cirujano practica en un sitio alejado de donde el paciente se recupera, por ejemplo, la cirugía se realiza en un área remota y el cirujano no regresa al área con la frecuencia suficiente para brindar los cuidados preoperatorios o posoperatorios.
- El paciente desea voluntariamente que otro médico le haga un seguimiento posoperatorio.
- La cirugía la realiza un cirujano itinerante en una zona remota del país.
Transferencia de cuidado posoperatorio
La transferencia de cuidados posoperatorios no está cubierta si:
- El cirujano que opera está disponible y puede tratar a otros pacientes en el posoperatorio, a menos que el paciente desee voluntariamente que otro proveedor le haga un seguimiento posoperatorio.
- El cirujano sigue al paciente después de la operación, pero divide la tarifa con otro proveedor.
- Dos o más médicos co-manejan a los pacientes indiscriminadamente como una cuestión de política y no en base a caso por caso.
- Un médico exige administrar el cuidado posoperatorio e indica que no hará derivaciones a cirujanos que no estarían de acuerdo en dividir los pagos globales de cirugía.
- Un cirujano opta por transferir los cuidados posoperatorios.
- La transferencia no se realiza por escrito.
- La transferencia del cuidado se utiliza como incentivo para obtener referencias de los proveedores para recibir un reembolso por cuidado posoperatorio.
- El paciente no ha dado su consentimiento para la transferencia del cuidado incluso después de haber sido informado de la conveniencia médica y/o logística o de los riesgos y beneficios de la transferencia del cuidado.
Cuidado quirúrgico
Se deben seguir directrices de facturación específicas cuando el procedimiento quirúrgico y el cuidado posoperatorio se dividen entre diferentes médicos. Los modificadores 54 y 55 se utilizan para indicar que dos médicos diferentes están prestando el cuidado quirúrgico y los servicios de manejo posoperatorio. Cuando los médicos acuerdan transferir el cuidado durante un período global de 10 o 90 días, se utilizan los siguientes modificadores:
- 54 solo para cuidado quirúrgico, o
- 55 solo para manejo posoperatorio
Médico que representa o presta el servicio:
- Cuidado preoperatorio de un día
- Servicios intraoperatorios
- Cualquier visita en el hospital
Facture servicios con:
- Fecha de la cirugía
- Código de procedimiento para la cirugía
- Modificador 54 para indicar que la factura solo refleja el cuidado quirúrgico
- Si el médico que realizó la cirugía renuncia al cuidado en cualquier momento después de la cirugía, la fecha de la transferencia del cuidado debe indicarse en el ítem 19 o su equivalente para envío electrónico.
Cuidado posoperatorio/fuera del hospital
Facture servicios con:
- Fecha de servicio de la cirugía
- Código de procedimiento para la cirugía
- Modificador 55
En el caso de que el cirujano también atienda al paciente durante algún período posterior al alta, el cirujano debe facturar la cirugía con un modificador de 55 e indicar la parte del cuidado postoperatorio brindado además de la cirugía con un modificador de 54 (para indicar el servicio intraoperatorio).
En aquellos casos en los que el cuidado postoperatorio se "divida" entre los médicos, la facturación del cuidado postoperatorio debe informarse de la siguiente manera:
- Informe la fecha de servicio utilizando la fecha del procedimiento quirúrgico.
- Informe el código de procedimiento para el procedimiento quirúrgico, seguido del modificador 55.
- Informe la fecha de inicio y finalización del cuidado posoperatorio junto con el número de días de cuidado posoperatorio en el campo narrativo de las reclamaciones electrónicas, o el punto 19 del formulario de reclamación CMS 1500 o el equivalente electrónico.
Cuando haya una transferencia de cuidado posoperatorio, las reglamentaciones de Medicare requieren un acuerdo de transferencia de cuidado por escrito entre el cirujano que opera y el médico que asume el cuidado. Tanto el cirujano como los médicos que brindan el cuidado posoperatorio deben conservar una copia del acuerdo de transferencia por escrito en los expedientes médicos del beneficiario.
Cuando ocurre una transferencia de cuidado posoperatorio, el médico receptor no puede facturar por ninguna parte de los servicios globales hasta que haya brindado al menos un servicio. Una vez que el médico haya visto al paciente, ese médico puede facturar por el período que comienza con la fecha en la que asume el cuidado del paciente usando la fecha de la cirugía como la fecha facturada del servicio.
Tanto las facturas de cuidado quirúrgico únicamente como las de cuidado posoperatorio deben contener:
- Misma fecha de servicio
- Mismo código de procedimiento quirúrgico
- Modificador adecuado
Nota: Los proveedores deben informar la fecha en la que se asume el cuidado postoperatorio de otro proveedor, incluida la fecha en que comenzó y terminó el cuidado postoperatorio junto con la cantidad de días de cuidado postoperatorio provistos en el campo narrativo de las reclamaciones electrónicas, o en el artículo 19 en el CMS del formulario de reclamación 1500. Esto facilitará el procesamiento de la reclamación y reducirá los rechazos innecesarios.
Ejemplo
El médico A realiza una histerectomía (58150) en el hospital el 04/15/2021. El procedimiento tiene un periodo global de 90-días.
El paciente estuvo en el hospital por 8 días hasta el 04/23/2021 durante dicho tiempo el médico A administró el cuidado posoperatorio.
El 04/24/2021, el médico B se hizo cargo del cuidado postoperatorio, el cual se administró en la oficina.
Médico A informa cuidado posoperatorio compartido
| Fecha de servicio |
Código CPT y modificador |
Lugar de servicio |
Cantidad |
Ítem 19 o campo de documentación |
|---|---|---|---|---|
|
04/15/2024 (fecha de cirugía) |
58150-54 |
21 |
1 |
En blanco |
|
04/15/2024 (fecha de cirugía) |
58150-55 |
21 |
1 |
Cuidado posoperatorio brindado del 04/16/21 al 04/23/21 – 8 días |
Médico B informa cuidado posoperatorio compartido
| Fecha de servicio |
Código CPT y modificador |
Lugar de servicio |
Cantidad |
Ítem 19 o campo de documentación |
|---|---|---|---|---|
|
04/15/2024 (fecha de cirugía) |
58150-55 |
11 |
1 |
Cuidado posoperatorio asumido del 04/24/21 al 07/14/21 – 82 días |
Editamos reclamaciones para asegurarnos de que las reclamaciones de cuidado posoperatorio divididos contengan lo siguiente:
Fecha de servicio = fecha de cirugía
Ítem 19/equivalente electrónico = la fecha de inicio y finalización del cuidado posoperatorio junto con el número de días de cuidado posoperatorio provisto
Las reclamaciones que no contengan la información anterior serán rechazadas.
Cálculo de pago
Modificador 54
Cantidad de tarifa fija para el código x (pre-op % + intra-op %)
Ejemplo
El proveedor realizó cuidados preoperatorios e intraoperatorios solo para el código de procedimiento 66984:
- Proveedor factura 66984 con modificador 54
- El programa de tarifas fijas médicas de Medicare (MPFS) muestra que la parte preoperatoria del pago es del 10% y la parte intraoperatoria del pago es el 70% de la cantidad del programa de tarifas fijas para este código, para un total del 80%.
- Si la cantidad permitida por el servicio es $556.96:
- $556.96 x 80% (0.80) = $445.57 (redondeada al centavo más cercano)
- $445.57 es la cantidad permitida para este servicio
- $556.96 x 80% (0.80) = $445.57 (redondeada al centavo más cercano)
Modificador 55
Cantidad de la tarifa fija para el código x post-op %
Ejemplos
El proveedor realizó cuidados posoperatorios solo para el código de procedimiento 66984:
- Proveedor factura 66984 con modificador 55
- Facture la fecha de la cirugía (no el día en que el proveedor asumió el cuidado posoperatorio)
- Incluya las fechas del cuidado posterior en la sección narrativa de la reclamación
- MPFS muestra que la parte postoperatoria del pago es el 20% del monto del programa de tarifas fijas para este código
- Si la cantidad permitida por el servicio es $556.96:
- $556.96 x 20% (0.20) = $111.39
- $111.39 es la cantidad permitida por este servicio
- $556.96 x 20% (0.20) = $111.39
Si el proveedor realizó 8 días de cuidados posoperatorios para 66984:
- Proveedor factura 66984 con modificador 55
- Facture la fecha de la cirugía (no el día en que el proveedor asumió el cuidado posoperatorio)
- Incluya las fechas del cuidado posterior en la sección narrativa de la reclamación
- MPFS muestra que la parte postoperatoria del pago es el 20% del monto del programa de tarifas fijas para este código
- Si la cantidad permitida por el servicio es $556.96:
- 556.96 x 20% = $111.39 (redondeado al centavo más cercano)
- $111.39 x 8.9 % (0.089) = $9.91
- $9.91 es la cantidad permitida para este servicio
- 556.96 x 20% = $111.39 (redondeado al centavo más cercano)
Requisitos de documentación
El cirujano debe escribir una nota operatoria habitual y el médico que provee el cuidado posoperatorio debe documentar las notas de seguimiento adecuadas.
La transferencia del cuidado debe realizarse por escrito y estar fechada. El registro debe indicar la fecha exacta en la que el médico que co-maneja asume el cuidado postoperatorio.
El expediente médico debe indicar que el paciente fue informado adecuadamente de la conveniencia médica y/o logística de la transferencia del cuidado junto con los riesgos o beneficios de este acuerdo, y que el paciente dio su consentimiento a este acuerdo antes de su inicio.
Toda la documentación, incluida la documentación de que el paciente fue informado adecuadamente, debe estar disponible para Medicare si se pide.
Referencia