Nuevo proceso automatizado para múltiples coincidencias de PTAN con un solo NPI reducirá las demoras en el procesamiento de reclamaciones: Parte B

Si usted es un proveedor de la Parte B con varios PTAN de facturación vinculados a un solo NPI para sus reclamaciones de Medicare, First Coast está implementando un nuevo proceso el 1 de enero de 2024 para conectar automáticamente al sistema de procesamiento de reclamaciones el PTAN más apropiado a su NPI. Con esta mejora, ya no emitiremos cartas de desarrollo que le soliciten que nos informe por escrito qué PTAN usar para el pago de un NPI de facturación o para un NPI de proveedor de representación.

Notifique a su personal de facturación y acreditación para que se prepare para este cambio y verifique que los archivos de inscripción de su proveedor estén actualizados con solo los PTAN actualmente activos vinculados a su NPI. 

Por qué estamos haciendo esta mejora

Medicare requiere que las reclamaciones que contengan NPIs sean aceptadas para su adjudicación. Los NPIs informados en las reclamaciones se vinculan con el PTAN asignado por Medicare. La adjudicación se basa en una relación de uno a uno entre los dos. Cuando no se puede hacer una coincidencia única usando el vínculo, pueden ocurrir desarrollos de reclamaciones o rechazos.

Para reducir la carga del proveedor, estamos implementando un nuevo proceso de conexión automática que resultará en menos desarrollo de reclamaciones y demoras. El sistema de procesamiento de reclamaciones primero se esfuerza por reducir el universo de posibles PTANs para un NPI en función de una comparación de NPI con el vínculo de PTAN. Cuando el sistema de procesamiento de reclamaciones no puede identificar una combinación única de PTAN a NPI para un NPI de facturación o representación, inicia la opción de conexión automática.

El PTAN alfanumérico más bajo se selecciona y se conecta a las reclamaciones para su procesamiento. Por ejemplo, NPI 888888888 está asociado con PTAN 222222 y 111111. Si no se puede identificar una coincidencia única, la reclamación se procesará bajo PTAN 111111. 

Cómo funciona el vínculo de NPI y PTAN

El universo de posibles coincidencias de PTAN para un NPI de facturación se reduce en el siguiente orden para las reclamaciones de la Parte B cuando se encuentra más de una posible coincidencia:

• Número de contratista
• Números de identificación fiscal (TIN)
• Códigos de especialidad de taxonomía
• Presencia de un NPI de grupo o PTAN de grupo
• Excluir PTAN con un código de motivo de acción de 72
• Fechas de terminación de PTAN
• Fechas de vigencia de Medicare
• Relaciones de grupo / miembro
• Números CLIA
• Código postal del lugar de servicio / ubicación del centro de servicio
• Códigos postales de la dirección de la práctica
• Códigos postales de pago por dirección

El proceso de mapeo continúa a través de cada paso hasta que se encuentra una combinación única de NPI / PTAN de uno a uno. El proceso de vinculación es similar al del NPI representado.

First Coast recomienda usar una coincidencia de uno a uno si su inscripción lo permite. Si bien entendemos la necesidad de tener más de un NPI, si su dinámica de inscripción permite el uso de un solo NPI para un PTAN, evitará posibles rechazos de reclamaciones. Esto se puede hacer para todas las ubicaciones de práctica bajo un solo TIN.

Por favor revise la información de precios y lugar (en inglés) de CMS para cada ubicación antes de considerar esta configuración. Todas las ubicaciones necesitan estar en la misma localización de precios.

Ejemplo de coincidencia de uno a uno para una ubicación con la asociación del NPI:

• Lugar de práctica o centro 1, Grupo o centro PTAN #1 – NPI #1
• Lugar de práctica o centro 2, Grupo o centro PTAN #2 – NPI #2
• Lugar de práctica o centro 3, Grupo o centro PTAN #3 – NPI #3

Si bien no es necesario, este enfoque reduciría la necesidad de aclaraciones adicionales. Todas las reclamaciones para cada ubicación se pagarían a una sola combinación de PTAN / NPI en el sistema.

¿Qué pasa si no podemos identificar el PTAN adecuado? 

Si la conexión automática de PTAN está inactiva o finalizada, su reclamación puede ser rechazada o denegada: 

• Una reclamación rechazada utilizará el código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) 16 y el código de observación de remesa de pago (RARC) N257
• Una reclamación denegada podría usar uno de varios CARC y RARC. Las reclamaciones solo deben rechazarse si el PTAN utilizado se elimina y los códigos reflejarían el motivo de la terminación (por ejemplo, suspensión militar, retiro, regreso a la residencia)

Consejos para resolver rechazos o denegaciones de reclamaciones

• Mantenga actualizados los registros de inscripción con la facturación actual y las direcciones físicas de la ubicación en la que está destinado el PTAN
• Asegúrese de que los PTAN tengan fecha de finalización cuando ya no estén en uso
• Asegúrese de que todas las ubicaciones donde un proveedor preste servicios estén enumeradas en su Solicitud de inscripción de Medicare 855I para médicos y profesionales de la salud (incluyendo las ubicaciones de los centros y los hospitales)
• Asegúrese de que la dirección del proveedor de facturación en los envíos de reclamaciones coincida con el archivo de inscripción asociado con el PTAN deseado
• Asegúrese de que se incluya un código de taxonomía en su reclamación de la Parte B si el proveedor de facturación tiene múltiples especialidades

Si sus reclamaciones continúan siendo rechazadas o denegadas por la información del proveedor después de seguir los consejos anteriores, comuníquese con nuestro Centro de contacto para proveedores de la Parte B al: 

• Florida e Islas Vírgenes de los EE. UU.: 888-454-9007
• Puerto Rico: 877-715-1921