Días de reserva vitalicia
Cada beneficiario tiene 60 días de reserva vitalicia (LTR) para servicios de hospitalización una vez agotados los 90 días de beneficios regulares (60 con cobertura completa / 30 con coaseguro) de un período de beneficios. Se efectuará el pago para los los días LTR, a menos que la persona decida no recibir dicho pago.
A los días de reserva de LTR se les aplica una cantidad de coaseguro equivalente a la mitad del deducible por hospitalización. Por ejemplo, el deducible por hospitalización para el 2021 es de $1,484.00; la cantidad del coseguro para LTR es la mitad de $1,484.00, es decir, $742.00.
Una vez los días de LTR se utilizan, no se pueden renovar.
Cuando un beneficiario recibe servicios de paciente internado después de haber agotado todos sus 90 días regulares (60 completos / 30 con coaseguro) durante un período de beneficios, se utilizan los días de reserva vitalicia (LTR), a menos que:
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El beneficiario, o el representante legal para asuntos médicos, indica por escrito que decide no utilizar los días LTR;
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Se considera que el beneficiario ha optado por no utilizar los días LTR (el cargo diario promedio por los servicios cubiertos es igual o inferior al importe del coaseguro para los días de LTR).
Decisión de no utilizar los días de LTR
El beneficiario (o alguien que actúe a su nombre) puede optar por no utilizar los días de reserva vitalicia en el momento de admisión al hospital o en cualquier momento posterior, sujeto a las limitaciones aplicables a las decisiones retroactivas.
Se requiere que los hospitales notifiquen a los pacientes que ya han utilizado, o van a utilizar, los 90 días de beneficios dentro de un periodo de beneficios, que pueden optar por no utilizar sus días de reserva durante la totalidad o parte de su estancia. El hospital debe proporcionar esta notificación cuando al beneficiario le queden cinco días de coaseguro regular y se prevea que permanecerá hospitalizado más allá de dicho periodo.
Si un paciente decide no usar días de reserva, los servicios cubiertos por la Parte B se van a facturan en el formulario de reclamación CMS-1450 (UB-04) o su equivalente electrónico.
Desición considerada de no utilizar los días de LTR
Se considera que el beneficiario ha optado por no utilizar los días de reserva vitalicia:
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El cargo diario promedio por los servicios cubiertos prestados durante un período de facturación de reserva vitalicia es igual o inferior a la cantidad del coaseguro por los días de reserva vitalicia; y
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El hospital recibe el reembolso en base a los costos; o
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El hospital recibe el reembolso bajo el sistema de pago prospectivo, y se requieren días de reserva vitalicia para cubrir la totalidad o parte de los días atípicos (outlier days).
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Si al beneficiario le quedan uno o más días de beneficios regulares dentro del período de beneficios al momento de su ingreso en un hospital sujeto al sistema de pago prospectivo (PPS).
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El beneficiario no dispone de días regulares en el momento de su ingreso en un hospital sujeto al sistema PPS, y el cargo total por el cual el beneficiario sería responsable, si no se utilizaran los días de reserva vitalicia, es igual o menor al cargo por el cual sería responsable, si utilizara dichos días de reserva vitalicia.
Decisión realizada prospectivamente
Por lo general, la decisión de no utilizar los días de reserva se aplicará prospectivamente. Si dicha decisión se presenta en el momento del ingreso al hospital, puede hacerse vigente desde el primer día de hospitalización o desde cualquier día posterior. Si la decisión se presenta más tarde, puede hacerse vigente comenzando cualquier día posterior a la fecha de su presentación.
Decisión retroactiva
Un beneficiario puede decidir retroactivamente por no utilizar los días de reserva previstos cuando:
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El beneficiario (o alguna otra fuente) se ofrece a pagar al hospital por cualquiera de los servicios no cubiertos por la Parte B; y
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El hospital acepta la decisión retroactiva.
En este caso, el hospital corregirá cualquier reclamación ya presentada.
La decisión retroactiva de no utilizar los días de reserva vitalicia (LTR) debe presentarse dentro de los 90 días siguientes al alta hospitalaria del beneficiario, a menos que existan beneficios disponibles de un tercer pagador para cubrir los servicios y el hospital acepte dicha decisión retroactiva. En este caso, el beneficiario puede presentar la decisión de no utilizar los días LTR después de transcurridos los 90 días desde el alta.
Periodo cubierto por la decisión
Hospitales no reembolsados bajo PPS
La decisión de un beneficiario de no utilizar días de LTR para una estadía hospitalaria en particular puede aplicarse a la totalidad de la estadía o a un único periodo de días consecutivos de la misma, pero no se puede aplicar a días seleccionados de dicha estadía. Si la decisión de no utilizar días de LTR se toma prospectivamente o retroactivamente, entra en vigor el primer día en que dichos días estén disponibles, puede dejarse sin efecto en cualquier momento. Una vez finalizada dicha decisión, todos los días de hospitalización quedarían cubiertos siempre que hubiera días de LTR disponibles.
Si se hace vigente la decisión de no utilizar días LTR a partir de cualquier día posterior al primer día en que dichos días estén disponibles, esta deberá mantenerse vigente hasta el final de la estadía, a menos que se revoque la decisión en su totalidad.
Hospitales reembolsados bajo PPS
Las normas descritas anteriormente se aplican a los hospitales del sistema de pago prospectivo (PPS). Además, para las altas hospitalarias bajo el PPS en o después del 1 de octubre de 1997 que impliquen la condición de estado atípico por costo (cost outlier status), si un beneficiario agota sus 90 días de beneficios antes de alcanzar dicha condición, deberá optar por utilizar los días de reserva vitalicia (LTR) para que el hospital reciba los pagos por costos atípicos.
El estado de costo atípico (cost outlier) se alcanza el día en que los cargos llegan a dicho nivel para los grupos realcionados a diagnósticos aplicables bajo el PPS para pacientes internados o para los grupos de casos mixtos bajo el PPS para centros de rehabilitación hospitalaria. El uso de los días de reserva debe comenzar el día siguiente a esa fecha para permitir el pago de los cargos correspondientes a casos atípicos.
Si el beneficiario decide no utilizar los días de LTR donde se agotaron los beneficios, el hospital puede facturar al beneficiario por cargos que se habrían pagado como costos atípicos (cost outlier).
Decisión de no utilizar días de LTR
La decisión del beneficiario de no utilizar los días de LRT debe especificar el nombre del hospital y la fecha de inicio de dicha decisión. Para obtener información adicional y un modelo de lenguaje o formato para la decisión, por favor consulte el IOM de CMS, Publicación 100-02, Manual de Políticas de Beneficios, Capítulo 5, sección 40.1. (en inglés).
Revocación de decisión
La decisión de no utilizar los días de LTR puede revocarse total o parcialmente, siempre que no se haya presentado una reclamación por servicios auxiliares de la Parte B prestados durante los días de hospitalización en cuestión.
La revocación debe presentarse al hospital por escrito y debe incorporarse al historial hospitalario del paciente.
Si un beneficiario está incapacitado, cualquiera de las personas autorizadas para firmar la Solicitud de Pago puede presentar la revocación a nombre del beneficiario.
Aviso: La elección de no utilizar los días LTR no puede revocarse después del fallecimiento del beneficiario.
La revocación de la elección de no utilizar los días de LTR debe efectuarse dentro de los 90 días siguientes al alta hospitalaria del beneficiario.
Excepción: La decisión puede revocarse después de transcurridos 90 días desde el alta si existen beneficios disponibles de una aseguradora privada para cubrir los importes de coaseguro de LTR y la aseguradora exige, como condición para el pago, que se utilicen los días de LTR.
La revocación de la decisión de no utilizar días de LTR debe especificar el nombre del hospital, la fecha de ingreso de la estadía a la que se aplica y, si procede, la fecha de entrada en vigencia de la revocación.
Referencias (en inglés)