Paciente hospitalizado admitido antes del derecho adquirido
Existen directrices especiales de facturación a seguir cuando el beneficiario tiene derecho a los beneficios de la Parte A en medio de una estadía en el hospital. Los días previos al derecho adquirido no se cuentan para la utilización o para el sistema de pago prospectivo (PPS) del hospital. Además, no se utilizan días previos al derecho adquirido para el informe de costos o para su utilización en hospitales que no pertenecen al PPS, unidades exentas o centros de enfermería especializada (SNF). En esta situación, los días se calculan en base a la fecha del derecho adquirido de la Parte A de Medicare del beneficiario a través de la dada de alta / transferencia / muerte.
El hospital no puede facturar al beneficiario u otras personas por los días de atención que preceden al derecho adquirido, excepto por los días que excedan el umbral de costo extraordinario. El hospital puede cobrar al beneficiario u otras personas por los montos correspondientes de deducible y/o coaseguro.
A continuación, se enumeran las directrices de presentación de reclamación para pacientes admitidos a reclamaciones de alta (sin costo extraordinario):
- Tipo de factura (TOB) - Ingrese 111
- Fecha de admisión - Ingrese la fecha real de admisión
- No ingrese la fecha del derecho adquirido de la Parte A de Medicare como la fecha de admisión
- Declaración de período de cobertura “De” fecha - Ingrese la fecha de vigencia del derecho adquirido de la Parte A de Medicare
- No ingrese la fecha de admisión como el período de cobertura "De" fecha
- Declaración de período de cobertura “Hasta” fecha - Ingrese la fecha de finalización de la estadía del paciente internado
- Días de utilización - Ingrese el número total de días para el período de cobertura de la declaración
- No reporte ningún día previo al derecho adquirido como cubierto o no cubierto
- Los días cubiertos y no cubiertos se informan utilizando códigos de valor 80, 81, 82 y/o 83
- Código de valor 80 - Días cubiertos
- Código de valor 81 - Días no cubiertos
- Código de valor 82 - Días de coaseguro
- Código de valor 83 - Días de reserva de por vida
- Códigos de diagnóstico - ingrese todos los códigos de diagnóstico ICD-10-CM desde el ingreso hasta el alta / transferencia / muerte
- Códigos de procedimiento - ingrese todos los códigos de procedimiento ICD-10-PCS y fechas desde el ingreso hasta el alta / transferencia / muerte
- Días / unidades de alojamiento - Ingrese el número apropiado de unidades y cargos cubiertos y/o no cubiertos para el período de cobertura de la declaración
- No reporte los días previos al derecho adquirido como unidades o cargos cubiertos o no cubiertos
- Códigos de ingreso - 010X - 016X son apropiados para la facturación de cuarto y tablero
- Código de ingreso - 018X es apropiado para facturar una licencia de ausencia (días y cargos no cubiertos)
- Observaciones - Medicare de Parte A efectiva xx/xx/xx
Ejemplo:
El paciente es admitido el 25 de abril de 2024 y dado de alta el 13 de mayo de 2024. La fecha de vigencia del derecho adquirido del paciente para la Parte A de Medicare es el 1 de mayo de 2024. La reclamación debe ser facturada de la siguiente manera:
- TOB - 111
- Fecha de admisión - 25 de abril de 2024
- Declaración de período de cobertura “De” fecha - 1 de mayo de 2024
- Declaración de período de cobertura “Hasta” fecha - 13 de mayo de 2024
- Días de utilización - 12 días cubiertos
- Días / unidades de alojamiento - 12 unidades cubiertas y cargos cubiertos
- Observaciones - Parte A de Medicare vigente a partir del 1 de mayo de 2024
Referencias (en inglés)