Artroplastia total de rodilla
First Coast ha identificado la artroplastia total de rodilla (TKA), también conocida como servicios de reemplazo de rodilla, CPT 27445, 27447, 27486 y 27487 como una de las principales denegaciones de reclamaciones revisadas por el Contratista de auditoría de recuperación durante el 2021. La principal categoría de error que resultó en denegaciones fue la necesidad médica y los requisitos de documentación. Esta revisión médica se aplica a los siguientes tipos de proveedores: hospital, ambulatorio y centro de cirugía ambulatorio.
Documentando la necesidad médica para evitar denegaciones de reclamaciones
Para evitar la denegación de reclamaciones por una cirugía mayor de reemplazo de articulaciones, los expedientes médicos deben contener suficiente información detallada para respaldar la determinación de que la cirugía mayor de reemplazo de articulaciones fue razonable y necesaria.
El objetivo de la cirugía de reemplazo total de rodilla es aliviar el dolor y mejorar o aumentar la función de los pacientes con artritis de la rodilla, incluida la osteoartritis, la artritis reumatoide y la artritis traumática. Otras razones para realizar una TKA son la osteonecrosis y la malignidad. Ocasionalmente, puede existir la necesidad de una revisión total de rodilla en la que es importante aportar un reemplazo de los componentes de la cirugía anterior responsables del fracaso. Para verificar una lista completa de los criterios de necesidad médica, consulte las pautas de cobertura en nuestra LCD L33618 Reemplazo articular mayor (cadera y rodilla) (en inglés).
Tenga en cuenta que, si recibe una solicitud de documentación adicional o ADR, debe presentar documentación suficiente para demostrar la necesidad médica del servicio prestado. Estos son algunos consejos para responder a una ADR:
- La documentación debe ser legible e incluir la identificación del paciente y la(s) fecha(s) de servicio
- Debe estar presente la firma legible del médico o profesional de la salud que brindó los servicios
- El expediente médico debe respaldar los códigos ICD10 CM utilizados
- Los códigos CPT / HCPCS presentados deben describir el servicio prestado
- También se deben proveer las pruebas de diagnóstico correspondientes y evidencia de otras indicaciones (por ejemplo: pruebas de laboratorio, informes de patología, referencias médicas, radiografías y resonancias magnéticas, entre otras)
Para información detallada en códigos y facturación de servicios, vea nuestra LCA A57765 Reemplazo articular mayor (cadera y rodilla) (en inglés).
CMS eliminó el código que describe los procedimientos de TKA de la Lista para pacientes hospitalizados solamente (IPO) de Medicare con vigencia de enero del 2018. Esto permite que los procedimientos de TKA se realicen como paciente hospitalizado o ambulatorio. En otras palabras, permite que el pago de Medicare se realice al hospital por procedimientos de TKA independientemente de si un beneficiario es admitido en el hospital como paciente interno u ambulatorio, suponiendo que se cumpla con todos los demás criterios.
La información sobre la revisión médica del contratista de auditoría de recuperación se puede encontrar en Cotiviti (en inglés). Cotiviti es el auditor de recuperación de la región 3, que incluye Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU. Puede comunicarse con Cotiviti al 1-866-360-2507. Las reclamaciones que no cumplan con los requisitos de cobertura y documentación pueden ser denegados / recuperados.
Referencia