Médicos: ¿Están ordenando monitores de glucosa y suministros para sus pacientes?

El programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT) ha notado altas tasas de errores de reclamación para monitores de glucosa. Se proporciona la siguiente información para ayudarle a reducir estos tipos de errores.

Medicare considerará la cobertura de un monitor de glucosa y suministros relacionados cuando el historial médico de su paciente muestre que tiene diabetes y usted haya determinado que él o ella o un cuidador están suficientemente capacitados para utilizar el dispositivo recetado adecuadamente.

Fuente (en inglés): IOM de CMS Publicación 100-03 Determinación de Cobertura Nacional de Medicare, Capítulo 1, Sección 40.2 

Requisitos de la Orden

La Orden Escrita Estándar (SWO) para monitores de glucosa y suministros debe incluir lo siguiente:

• Nombre del beneficiario o Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI)
• Fecha de la orden
• Descripción general del artículo (puede ser una descripción narrativa, un código del HCPCS, narrativa de un código del HCPCS, o nombre de la marca/número de modelo)
• Para equipos - además de la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones, accesorios o funciones adicionales que se solicitan simultáneamente y que se facturan por separado o requieren un código actualizado (enumere cada uno por separado).
• Para suministros – además de la descripción del artículo base, la orden/receta de equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) debe incluir todos los suministros pedidos simultáneamente que se facturan por separado (enumere cada uno por separado)
• Cantidad a ser dispensada, si aplica
• Nombre del médico practicante que trata o NPI
• Firma del médico practicante que trata

Requisitos de Prueba

Medicare considerará la cobertura del régimen de pruebas de diabetes como se describe en la LCD:

Para sus pacientes que requieran pruebas adicionales por día, o las cantidades de suministros pedidos exceden los parámetros de utilización estándar de Medicare, hay algunos requisitos de documentación adicionales que deben cumplirse. Estos se describen en la LCD:

Se han cumplido los requisitos básicos mencionados anteriormente; y,

Dentro de los seis meses anteriores al pedido de cantidades de tiras y lancetas que exceden las pautas de utilización, el profesional tratante ha tenido una visita en persona con el beneficiario para evaluar su control de la diabetes y su necesidad de la cantidad específica de suministros que excede la cantidad habitual de utilización descritos anteriormente; y,

Cada seis meses, para la dispensación continua de cantidades de suministros de prueba que exceden las cantidades de utilización habituales, el profesional tratante debe verificar el cumplimiento del régimen de pruebas de alta utilización. El historial médico debe contener la justificación clínica del exceso de pruebas, así como cualquier cambio en el plan de tratamiento de la diabetes. 

Monitores Continuos de Glucosa (CGMs)

Se puede usar un CGM no adyuvante para tomar decisiones de tratamiento sin la necesidad de un monitor de glucosa en sangre (BGM) independiente para confirmar los resultados de las pruebas. Un CGM adyuvante requiere que el usuario verifique sus niveles de glucosa o las tendencias que se muestran en un CGM con un BGM antes de tomar decisiones de tratamiento. El 28 de febrero de 2022, CMS determinó que los CGM terapéuticos/no adyuvantes y no terapéuticos/adyuvantes pueden clasificarse como DME.

CGMs y suministros relacionados están cubiertos por Medicare cuando se cumplen con todos los criterios de cobertura (1-5) siguientes:

• Su paciente tiene diabetes mellitus; y
• Ha llegado a la conclusión de que su paciente o su cuidador que la formación suficiente utilizando el CGM prescrito como lo demuestra la prestación de una receta, y
• El CGM está prescrito de acuerdo con sus indicaciones de la FDA para uso, y,
• El paciente para quién se está recetando un CGM para mejorar el control glicémico cumple con al menos uno de los siguientes:
  • El paciente recibe tratamiento con insulina, o
  • El paciente tiene un historial de hipoglucemia problemática con documentación de al menos uno de los siguientes:
    • Episodios hipoglucémicos recurrentes (más de uno) de nivel 2 (glucosa<54mg/dL (3.0mmol/L)) que persisten a pesar de múltiples (más de uno) intentos de ajustar la(s) medicación(es) y/o modificar el plan de tratamiento de la diabetes; o
    • Antecedentes de un episodio de hipoglucemia de nivel 3 (glucosa<54mg/dL (3.0mmol/L)) caracterizado por una alteración del estado mental y/o físico que requiere la asistencia de un tercero para el tratamiento de la hipoglucemia.
• Dentro de los seis meses anteriores a la orden del CGM, usted tiene una visita en persona o una visita de telesalud aprobada por Medicare con su paciente para evaluar la adherencia a su régimen de CGM y plan de tratamiento de diabetes.

Para información de cobertura y limitaciones de estos suministros, por favor revise (en inglés) la LCD L33822 y Artículo de Política A52464 y A55426. 

Historial de publicación:

25 de agosto 2023, Se añadió la referencia "Guía paso a paso para ordenar suministros de pruebas para la diabetes para los pacientes de Medicare que utilizan monitores de glucosa en el hogar", se eliminó el texto relativo a los CGM terapéuticos/no terapéuticos, se revisaron los criterios de cobertura 1-5 para los CGM; se añadió información relativa a la cobertura continuada de los CGM: se añadió información relativa a la finalización de las visitas de telesalud por la PHE por COVID-19.

18 de julio de 2022, Se añadieron referencias a la LCD L33822 sobre monitores de glucosa, a la LCD L33794 sobre bombas de infusión externas y al artículo de política A52507 relativo a la LCD; se revisó la redacción del régimen de pruebas para diabéticos; se añadió información relativa al tratamiento con CGM terapéuticos/no adyuvantes y CGM no terapéuticos/adyuvantes; se cambió el término inyecciones de insulina por administración de insulina; se eliminó el requisito de realizar pruebas cuatro o más veces al día; se añadió información relativa a las directivas de no aplicación y a las exenciones asociadas a la PHE por COVID-19. 

Julio de 2020, Revisado

9 de noviembre de 2019, Publicación original.