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Nuevo fármaco de terapia génica celular de alto costo, Encelto, aprobado para su uso en centros de cirugía ambulatoria (ASC)

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio (DOS) en o después del 1 de octubre de 2025, Medicare aprobó el innovador fármaco de terapia génica celular, Encelto, para su uso en centros de cirugía ambulatoria. Sin embargo, este fármaco de alto costo presenta desafíos únicos de facturación debido a limitaciones del sistema. 

Este artículo brinda instrucciones e información de facturación para los proveedores acerca de esta terapia génica cuando se brinda en un ASC.

Instrucciones de facturación

Vigente para las DOS en o después del 1 de octubre de 2025: 

  • Medicare pagará las reclamaciones de ASCs para el código J3403 del HCPCS (revakinagene tarorectcel-lwey, por implante) cuando se facture con un código de procedimiento quirúrgico apropiado del manual de tarifas fijas de ASC (ASCFS).

Lugar de servicio (POS)

Para las reclamaciones de ASC de la Parte B, el código J3403 del HCPCS solo se pagará en el POS 24. Cualquier otro lugar de servicio será denegado.

Número de unidades

Al ingresar el monto en dólares del cargo por un servicio, los proveedores están limitados a un máximo de $99,999.99 por reclamación debido a que $100,000.00 excedería el tamaño del campo del Sistema de Reclamaciones de Medicare (MCS) de la Parte B. 

El pago total de los fármacos de terapia génica celular de alto costo se dividirá en unidades fraccionadas. El proveedor deberá facturar el número total de reclamaciones para estas unidades fraccionarias para alcanzar el monto total de pago permitido por Medicare o una unidad completa (1.0), de la siguiente manera:

  • Los proveedores que facturen $499,999.99 o menos, deben presentar 5 reclamaciones por 0.2 unidades fraccionarias por reclamación, para una unidad completa (1.0).
  • Para las reclamaciones con un precio de más de $500,000.00, los proveedores presentarían 10 reclamaciones por 0.1 unidades fraccionarias por reclamación.

El total de unidades por fracciones facturadas no deberá exceder una unidad completa (1.0).

Los proveedores deben presentar varias reclamaciones y añadir el modificador LU (facturación fraccionada) a cada reclamación. Para evitar denegaciones duplicadas, utilice también el modificador 76 (servicio o pago repetido por el mismo médico u otro profesional de atención médica cualificado) para facturar todas las unidades fraccionadas subsiguientes y garantizar así el pago correcto.

  • Las reclamaciones por unidades fraccionarias facturadas sin el modificador LU serán denegadas. 

Ejemplo de facturación de reclamación

Se permite el pago por cada dosis por una unidad completa (1.0) con un monto de pago de $257,500.00:

  • 0.2 unidades = $51,500
    • Reclamación 1 - J3403 con el modificador LU facturado con 0.2 unidades = $51,500.00
      • Esta reclamación también se debe facturar con el código quirúrgico de la ASCFS.
    • Reclamaciones 2, 3, 4, y 5 - J3403 con los modificadores LU, 76 facturados con 0.2 unidades = $51,500.00

Aviso: Cada unidad fraccionaria se facturaría en una reclamación separada. Los contratistas solamente pagarían hasta una unidad completa (1.0) por código HCPCS. Cualquier cosa por encima de una unidad completa (1.0) será denegada.

 

Referencias (en inglés)