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Requisitos de facturación y cobertura para la terapia nutricional médica y la capacitación para el autocontrol de la diabetes

Este documento complementario está dirigido a clínicas ambulatorias hospitalarias y clínicas independientes que presentan reclamaciones por servicios de terapia nutricional médica (MNT) y de capacitación para el control de la diabetes (DSMT).

Antecedentes

Directrices / beneficios de Medicare MNT DSMT
Estatuto La sección 105 de la Ley de Mejoras y Protección de Beneficios (BIPA) de 2000 permite la cobertura de Medicare de los servicios de MNT cuando se prestan por un dietista registrado o un profesional en nutrición que cumple con determinados requisitos, vigente a partir del 1 de enero de 2002. La sección 4105 de la Ley de Presupuesto Equilibrado (BBA) de 1997 permite la cobertura de Medicare de los servicios ambulatorios de DSMT cuando dichos servicios son prestados por un proveedor certificado que cumple con determinados estándares de calidad, vigente a partir del 1 de julio de 1998.
Requisitos y cualificaciones del proveedor

Dietista registrado (RD) o profesional en nutrición que cumpla los siguientes criterios:

  • Título universitario de licenciatura en nutrición o dietética como mínimo.
  • Finalización de 900 horas de práctica en dietética bajo la supervisión de un RD o un profesional de la nutrición
  • Licencia o certificación como dietista o profesional de la nutrición otorgada por el estado donde se prestan los servicios (los empleados federales pueden contar con licencia o certificación de cualquier estado)
  • La credencial de dietista registrado de la Commission on Dietetic Registration (CDR) acredita el cumplimiento de los requisitos de formación y experiencia
  • Dietistas con derechos adquiridos y profesionales de la nutrición con licencia o certificación a partir del 21 de diciembre de 2000

El programa debe estar acreditado por cumplir con los estándares de calidad aprobados; es decir, los estándares nacionales para programas de educación sobre el autocontrol de la diabetes. Entre las organizaciones de acreditación nacional aprobadas por CMS se incluyen la ADA, la AADE y el Indian Health Service.


Aviso: Un programa de educación sobre la diabetes no puede solicitar el reembolso de Medicare hasta que haya sido acreditado.
Diagnósticos que cumplen los requisitos

Diabetes*:

  • Tipo 1
  • Tipo 2
  • Gestacional

Renal:

  • Enfermedad renal que no requiere diálisis
  • Tras el trasplante de riñón

*La diabetes es una afección caracterizada por un metabolismo anormal de la glucosa que se diagnostica mediante los siguientes criterios:

  • FBS > 126 mg/dl en dos ocasiones distintas
  • Glucosa > 200 mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa en dos ocasiones distintas; o,
  • Una prueba de glucosa aleatoria superior a 200 mg/dl en una persona con síntomas de diabetes no controlada

Diabetes*

  • Tipo 1
  • Tipo 2
  • Gestacional

Renal (se debe informar como un diagnóstico secundario a la diabetes):

  • Enfermedad renal que no requiere diálisis
  • Tras el trasplante de riñón

*La diabetes es una afección caracterizada por un metabolismo anormal de la glucosa que se diagnostica mediante los siguientes criterios:

  • FBS > 126 mg/dl en dos ocasiones distintas
  • Glucosa > 200 mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa en dos ocasiones distintas; o,
  • Una prueba de glucosa aleatoria superior a 200 mg/dl en una persona con síntomas de diabetes no controlada
Limitaciones de cobertura
  • No hay cobertura para la diálisis de mantenimiento
  • Si un beneficiario padece de diabetes o de enfermedad renal, el número de horas permitidas es para la diabetes o enfermedad renal
  • Solo tiempo cara a cara con el paciente
  • No se pueden brindar servicios de DSMT y MNT en la misma fecha
  • No se realizará ningún pago por las sesiones grupales a las que no se haya asistido (hoja de asistencia a la clase)
  • Solo tiempo cara a cara con el paciente
  • No se pueden brindar servicios de DSMT y MNT en la misma fecha
Otras condiciones de cobertura
  • No se puede exceder el número de horas cubiertas en un período de 12 meses (episodio de cuidado)
  • Los servicios se pueden ofrecer de manera individual o en grupo

La capacitación debe cumplir con las siguientes condiciones:

  • Tras una evaluación de la necesidad del beneficiario para recibir capacitación, el proveedor tratante debe ordenar la DSMT
  • Estar incluida en un plan de atención integral (POC)
  • Ser razonable y necesaria para el tratamiento o la supervisión de la condición del beneficiario (declaración de necesidad firmada)
  • Cuando se cambie la capacitación en virtud de un POC, la debe firmar el proveedor tratante
  • En el beneficio inicial de la DSMT, se deben brindar nueve de las 10 horas en un entorno grupal (de 2 a 20 personas) a menos que hayan condiciones especiales:
    • No hay una clase grupal disponible dentro de dos meses de la fecha en que se ordenó la capacitación
    • El beneficiario tiene necesidades especiales que conllevan problemas de audición, visión o limitaciones en el lenguaje; o,
    • El médico ordena capacitación adicional sobre insulina
Entornos de práctica

Incluido: Departamento hospitalario de servicios ambulatorios, FQHC, RHC y clínicas independientes

Excluido: Estadía como paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada

Incluido: Departamento hospitalario de servicios ambulatorios, clínica independiente, FQHC y RHC

Excluido: Hospital de pacientes internados, centro de enfermería especializada, residencia de ancianos y hospicio
Cobertura básica

MNT inicial: Durante el año de calendario inicial, se cubren tres horas de asesoramiento individual de MNT.

MNT de seguimiento: Se cubren dos horas por año de calendario durante los años subsiguientes.

Reevaluación: Segunda derivación (consulte los códigos CPT o HCPCS enumerados anteriormente).

Las horas pueden distribuirse en cualquier número de visitas a lo largo del año (una visita = 15 minutos)

El número de horas puede aumentarse si el médico tratante determina que existe un cambio en la condición médica, el diagnóstico y/o el plan de tratamiento.

DSMT inicial: Diez horas anuales durante el primer año (una hora de evaluación individual o capacitación especializada, más nueve horas de clases grupales). Un periodo continuo de 12 meses; no es necesario que coincida con el año de calendario.

DSMT de seguimiento: Dos horas por año de calendario durante los años subsiguientes (capacitación individual o en grupo)

Las horas pueden distribuirse a lo largo de cualquier número de visitas durante el año (una visita = 30 minutos)
Beneficio de DSMT y beneficio de MNT CMS considera DSMT y MNT como servicios complementarios. Esto quiere decir que Medicare cubrirá tanto la DSMT y la MNT sin disminuir cualquiera de los beneficios siempre y cuando el médico que remite al paciente determine que ambos servicios son médicamente necesarios. CMS considera DSMT y MNT como servicios complementarios. Esto quiere decir que Medicare cubrirá tanto la DSMT y la MNT sin disminuir cualquiera de los beneficios siempre y cuando el médico que remite al paciente determine que ambos servicios son médicamente necesarios.
Proveedores que refieren (con licencia) Médico tratante: Por médico tratante se entiende el médico de atención primaria o el especialista que coordina la atención para el beneficiario con diabetes o con enfermedad renal. Médico o profesional de la salud cualificado que trata la diabetes del paciente (enfermera de práctica avanzada, especialista en enfermería clínica, asistente médico, enfermera partera, psicólogo clínico y trabajador social clínico).
Referido por parte de un proveedor El referido solo puede ser realizado por el médico tratante cuando al paciente se le ha diagnosticado diabetes o enfermedad renal, y el médico que realiza el referido conserva la documentación correspondiente en la historia clínica del paciente. Se debe realizar un referido por cada episodio de atención derivado de un cambio en el estado de salud o en el diagnóstico. El Identificador Nacional de Proveedor (NPI) del médico que realiza el referido debe figurar en el formulario de reclamación CMS-1500. Orden de referido para la capacitación, redactada y firmada por el proveedor, que incluya el diagnóstico y un POC integral por escrito. El POC debe describir el contenido, el número de sesiones, la frecuencia y la duración de la capacitación, tal como lo haya establecido el proveedor que trata la afección diabética del beneficiario.
Protocolos o normas Los RDs y los nutricionistas deben utilizar protocolos reconocidos a nivel nacional, como las Guías de práctica basadas en la evidencia para la MNT de la Asociación Dietética Americana. El Programa de Reconocimiento de la Asociación Americana de Diabetes o AADE según las Normas Nacionales para la Educación sobre el Autocontrol de la Diabetes.

Puntos clave / Instrucción / Lo que necesita saber
 

Directrices de cobertura de CMS y beneficios de Medicare MNT DSMT

¿Es facturable a Medicare Parte A?

Formulario UB-04 

(Tarifa de centro)
 
  • Hospital de servicios ambulatorios: Sí, solo si los nutricionistas o dietistas registrados reasignan sus beneficios al hospital; los tipos de factura aplicables son 13X y 85X, código de ingresos 51X
  • Clínica vinculada a un proveedor: Sí
  • Centro de salud federalmente cualificado (FQHC): Sí
  • Clínica de salud rural (RHC): No
  • Clínica independiente: No
  • Hospital de servicios ambulatorios: Sí, tipo de factura 13X y 85X, código de ingresos 51X; debe contar con una certificación válida en el registro de inscripción de Medicare
  • Clínica vinculada a un proveedor: Sí
  • FQHC: Sí
  • RHC: No
  • Clínica independiente: No

¿Es facturable a Medicare Parte B?

Formulario CMS-1500

(Tarifa por servicios profesionales)
  • Clínica independiente: Sí, solo si los nutricionistas o dietistas registrados reasignan sus beneficios a la clínica
  • Hospitales: No
  • Clínica vinculada a un proveedor: No
  • FQHC / RHC: No
  • Clínica independiente: Sí; debe contar con una certificación válida en el registro de inscripción de Medicare
  • Hospitales: No
  • Clínica vinculada a un proveedor: No
  • FQHC / RHC: No
Inscribirse como proveedor de Medicare Para inscribirse en Medicare Parte B, complete la solicitud de inscripción en Medicare para médicos y profesionales de la salud (CMS-855I). Debe estar inscrito como un proveedor de Medicare Parte B. Una vez reciba el reconocimiento del programa de educación sobre la diabetes, debe presentar a Medicare una copia del certificado de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), de la Asociación Estadounidense de Educadores sobre la Diabetes (AADE) o del Programa Nacional de la Diabetes (NDP).
Número de Identificación del Proveedor (PIN) El dietista registrado (RD) o el profesional en nutrición se debe inscribir en el programa Medicare para poder se reconocido como un proveedor de Medicare. Al inscribirse, el RD o el profesional en nutrición recibirá una carta de confirmación. N/A
Otros formularios CMS-855 para la inscripción El RD o el profesional en nutrición completará la solicitud de inscripción en Medicare para médicos y profesionales de la salud (CMS-855I), para reasignar los beneficios al empleador. N/A

¿Solicitud de centro?

Formulario CMS-855B, solicitud de inscripción en Medicare para clínicas / prácticas grupales y determinados otros proveedores

 Sí, si el centro no cuenta con una. Sí, si el centro no cuenta con una.

 

 

Códigos CPT o HCPCS


 

97802: Nutrición médica, individual, inicial

97803: Nutrición médica, individual, subsiguiente

97804: Nutrición médica, grupo

Se pueden utilizar múltiples unidades de los códigos en virtud de la necesidad médica y de la complejidad de la toma de decisión de MNT.

G0270: Nutrición médica, reevaluación, individual, cada 15 minutos

G0271: Nutrición médica, reevaluación, grupal, cada 30 minutos

G0108: Servicio de capacitación para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios, individual, por 30 minutos

G0109: Servicio de capacitación para el autocontrol de la diabetes para pacientes ambulatorios, sesión en grupo (dos o más), por 30 minutos
Pago
  • Los RD deben establecer una tarifa fija (basado en las tarifas habituales y acostumbradas para la MNT) para los servicios de MNT.
  • Se han establecido tasas de pago autorizadas conforme al programa de tarifas fijas para médicos (RD, centros de atención ambulatoria).
  • El pago será del 80 por ciento del menor del cargo real o del 85 por ciento de la cantidad determinada según el programa de tarifas fijas para médicos.
  • CMS aplica un Factor de Ajuste Geográfico (GAF) a las tasas de MNT según las regiones del país.
  • Clínicas independientes: tarifa fija de Medicare Parte B
  • Se aplica el deducible y el coaseguro
  • Centros hospitalarios de atención ambulatoria: sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS)
Incidente a No se aplica a MNT No se aplica a DSMT

Requisitos de documentación de Medicare Parte B

(*Recomendaciones para facilitar la facturación oportuna y exacta)
  • Nombre / número del registro médico del paciente
  • Diagnóstico médico que cumple los requisitos
  • Derivación por escrito por parte del proveedor
  • Firma del médico
  • Nombre y firma del RD
  • Fecha del servicio
  • Tiempo de entrada, tiempo de salida, y tiempo total (para calcular el número de unidades)
  • Código CPT de MNT
  • Encuentro individual o grupal*
  • Número de la visita con el tiempo acumulado dedicado al paciente hasta la fecha*
  • Nombre / número del registro médico del paciente
  • Diagnóstico médico que cumple los requisitos indicando la condición por la que se requiere capacitación
  • Derivación por escrito por parte del proveedor y declaración firmada de la necesidad en el encuentro inicial
  • Fecha del referido original en todas las visitas subsiguientes*
  • Firma del médico
  • Fecha del servicio
  • Tiempo de entrada, tiempo de salida, y tiempo total (para calcular el número de unidades)
  • Códigos "G" de DSMT
  • Encuentro individual o grupal*
  • Número de la visita con el tiempo acumulado dedicado al paciente hasta la fecha*

 

 

Referencias (en inglés)

MNT:

DSMT: