Directrices provisionales de facturación para hospitales de cuidados agudos con PPS, centros de rehabilitación para pacientes internados (IRFs), hospitales de cuidado prolongado (LTCHs) y centros psiquiátricos para pacientes internados (IPFs)
La facturación provisional permite a los hospitales recibir pagos parciales mientras un paciente permanece internado, en lugar de esperar hasta el alta para presentar la reclamación completa para el pago.
La facturación provisional es común debido a las largas estadías, ya que los LTCH tratan a pacientes agudos complejos y de estadías prolongadas.
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Medicare permite la facturación provisional durante admisiones prolongadas
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Tipo de factura (TOB) 11X con reclamaciones provisionales generalmente cada 30 días, en intervalos de hasta 60 días
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La facturación provisional no finaliza la estadía hospitalaria, solo lo hace la presentación de la reclamación de alta final
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El pago final se liquida al momento del alta
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La documentación precisa y el cumplimiento de las directrices de CMS son fundamentales
Tipo de factura (TOB)
Para un tratamiento continuo, las reclamaciones deben presentarse en el orden en que se prestaron los servicios.
Para los servicios de hospitalización TOB 11X:
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111 – Admitir a través del alta (factura final)
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112 – Provisional – Primera reclamación
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113 – Provisional – Reclamación continua
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114 – Provisional – Última reclamación (si aplica antes de la final)
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117 – Ajuste o Provisional
Estado del paciente
El código de estado de alta del paciente en el localizador 17 del formulario UB-04 (o equivalente electrónico) es un campo obligatorio y debe coincidir con el tipo de factura.
Para cualquier reclamación provisional con un código de tipo de factura que concluya en el código de frecuencia 2 o 3, el código de alta obligatorio requerido en el campo 17 es 30, que significa "Aún es un paciente".
La última factura deberá incluir un código de estado de alta del paciente.
Los códigos utilizados para las reclamaciones de Medicare están disponibles a través de los contratistas de Medicare. También están disponibles en la NUBC (www.nubc.org) (en inglés) a través del Manual Oficial de Especificaciones de Datos UB-04 de la NUBC.
Presentación del alta final
Las directrices de facturación de Medicare permiten facturas provisionales en intervalos de al menos 60 días, utilizando el tipo de factura 112 (estado del paciente 30), así como facturas provisionales subsiguientes cuando el beneficiario continúa recibiendo cuidado de hospital.
Los hospitales deben presentar una factura de alta final cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:
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Los beneficios se han agotado o
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El beneficiario deja de necesitar un nivel de atención hospitalaria (todos los hospitales); o
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El beneficiario ha sido dado de alta o ha fallecido.
Cuando los beneficios de Medicare de un beneficiario se agotan en un IPF o en un LTCH, al hospital se le permite presentar una factura sin pago (TOB 110) con el código de estado del paciente 30, en incrementos de 60 días, hasta que se produzca el alta. Estos proveedores no están obligados a ajustar las facturas continuamente hasta el alta física o el fallecimiento. La última factura deberá incluir un código de estado de alta del paciente.
Referencias (en inglés)