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Fármaco de terapia génica celular de alto costo, Encelto, aprobado

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio (DOS) en o después del 1 de octubre de 2025, Medicare aprobó el innovador fármaco de terapia génica celular, Encelto™, cuando se presta en Centros de Cirugía Ambulatoria (ASC) según la tarifa fija de ASC y en Departamentos de Servicios Ambulatorios Hospitalarios (HOPD) según el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS). 

Este artículo brinda orientación sobre la facturación e instrucciones sobre la presentación de reclamaciones para los proveedores que administran Encelto™ cuando se brinda en un ASC o en entornos de HOPD.

Instrucciones de facturación de la Parte A para HOPDs

Para las reclamaciones de la Parte A, informe la siguiente información en el formulario de reclamación CMS-1450 (UB-04) o su equivalente electrónico:

  • HCPCS J3403 (revakinagene taroretcel-lwey, por implante) en una línea de reclamación separada
  • Se suministra 1 unidad por implante, coherente con el despriptor del código HCPCS "por implante":
    • El pago actual del OPPS de 2026 OPPS es de $261,579.65 por implante (1 unidad).
    • Aviso: Acceda al Anexo B de la Tasa trimestral de adendas (en inglés) para localizar la tarifa actual.
  • Tipo de factura (TOB) 0131
  • Código de ingresos 0636 para fármacos / productos biológicos 
  • Procedimiento asociado realizado para la implantación (por ejemplo, el procedimiento de implantación quirúrgica, cuando corresponda), dado que el pago bajo el OPPS se basa en los códigos HCPCS / CPT informados en la reclamación por servicios ambulatorios.

Aviso: Debido al elevado costo de este medicamento, por favor incluya observaciones en la reclamación indicando que se ha verificado el importe de los cargos.

El pago se procesa conforme a la metodología OPPS / APC para los departamentos de servicios ambulatorios hospitalarios.

Instrucciones de facturación de la Parte B para ASCs

Debido al elevado costo de este medicamento, los ASCs tienen que presentar múltiples reclamaciones para ser reembolsados correctamente. 

Para las reclamaciones de la Parte B, informe la siguiente información en el formulario de reclamación CMS-1500 o su equivalente electrónico:

  • HCPCS J3403 (revakinagene taroretcel-lwey, por implante)
  • Lugar de servicio (POS) 24
  • Procedimiento asociado realizado para la implantación (por ejemplo, el procedimiento de implantación quirúrgica, cuando corresponda) de las tarifas fijas de ASC (ASCFS)
  • Unidad fraccionaria
  • Modificador LU (facturación fraccionada):
    • Se debe informar en cada reclamación
    • Las reclamaciones por unidades fraccionarias facturadas sin el modificadorr LU serán denegadas.
  • Modificador 76 (servicio repetido o pago por el mismo médico u otro profesional del cuidado de la salud):
    • Informe en reclamaciones fraccionarias subsiguientes para evitar denegaciones.

Comprensión de las unidades fraccionadas

Al ingresar el monto en dólares del cargo por un servicio, los proveedores están limitados a un máximo de $99,999.99 por reclamación debido a que $100,000.00 excedería el tamaño del campo del Sistema de Reclamaciones de Medicare (MCS) de la Parte B. 

El pago total de los fármacos de terapia génica celular de alto costo se dividirá en unidades fraccionadas. El proveedor deberá facturar el número total de reclamaciones para estas unidades fraccionarias para alcanzar el monto total de pago permitido por Medicare o una unidad completa (1.0), de la siguiente manera:

  • Los proveedores que facturen $499,999.99 o menos, deben presentar 5 reclamaciones por 0.2 unidades fraccionarias por reclamación, para una unidad completa (1.0).
  • Para las reclamaciones con un precio de más de $500,000.00, los proveedores presentarían 10 reclamaciones por 0.1 unidades fraccionarias por reclamación.

El total de unidades por fracciones facturadas no deberá exceder una unidad completa (1.0).

Ejemplo de facturación de reclamación de la Parte B

Se permite el pago por cada dosis por una unidad completa (1.0) con un monto de pago de $261,579.65:

  • Si está facturando en incrementos de 0.1, 0.1 unidades = 26,157.96
    • Reclamación 1 - J3403 con el modificador LU facturado con 0.1 unidades = $26,158.01.
      • Esta reclamación también se debe facturar con el código quirúrgico del ASCFS.
  • Reclamaciones 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 - J3403 con los modificadores LU, 76 facturados con 0.1 unidades = $26,157.96.
  • Si está facturando en incrementos de 0.2, 0.2 unidades = $52,315.93
    • Reclamación 1 - J3403 con el modificador LU facturado con 0.2 unidades = $52,315.93.
      • Esta reclamación también se debe facturar con el código quirúrgico del ASCFS.
  • Reclamaciones 2, 3, 4, y 5 - J3403 con los modificadores LU, 76 facturados con 0.2 unidades = $52,315.93.

Cada unidad fraccionaria se facturaría en una reclamación separada. Los contratistas solamente pagarían hasta una unidad completa (1.0) por código HCPCS. Cualquier cosa por encima de una unidad completa (1.0) será denegada.

Aviso: Acceda al Anexo BB de la Tasa de Pago ASC - Anexo (en inglés) para encontrar la tarifa actual.

 

Referencias (en inglés)