Reclamaciones de pago mensual por capitación (MCP) por enfermedad renal en estado terminal (ESRD)
First Coast descubrió que médicos y profesionales de la salud están facturando incorrectamente las siguientes reclamaciones de MCP por ESRD antes del fin de mes o están informando solamente el último día del mes como la fecha de servicio:
- 90951-90962 (en el centro, mes completo) 90963-90966 (diálisis en el hogar, mes completo)
- 90967-90970 (diálisis en el hogar, mes parcial)
Por lo tanto, con vigencia a partir del 4 de febrero de 2019, las reclamaciones de MCP por ESRD facturadas incorrectamente serán rechazadas.
Para evitar rechazos futuros, por favor, revise las pautas de facturación a continuación.
Servicios mensuales de MCP por ESRD presentados antes del fin de mes
El término 'mes' significa mes calendario. El primer mes en el que el beneficiario comienza el tratamiento de diálisis marca el inicio del tratamiento hasta el final del mes calendario.
El médico o profesional de la salud, que proporciona la evaluación completa, establece el plan de atención del paciente y brinda un manejo continuo, debe ser quien presente la reclamación por los servicios mensuales.
Presente una reclamación al fin del mes con la siguiente información:
- ‘Fecha de servicio’ de la reclamación =fecha del primer servicio de diálisis y fecha del último servicio de diálisis del mes
- Utilice el código de procedimiento apropiado para la edad del paciente y el número de visitas del mes
Esto incluye servicios:
- Proporcionados personalmente por un médico a un paciente individual
- Que contribuyen directamente al diagnóstico y al tratamiento de un paciente individual
- Generalmente realizados por un médico
Ejemplo
Una reclamación que tiene 90960 (Servicios relacionados con ESRD mensualmente, pacientes de 20 años de edad y mayores; con cuatro o más visitas presenciales) para las fechas de servicio 06/01/2016-06/30/2016 se recibió antes del 06/30/2016. Por lo tanto, el médico / profesional de la salud recibió pago por servicios que no brindó.
La reclamación debería haberse presentado al finalizar el mes de facturación.
Reclamaciones mensuales de MCP por ESRD informan el último día del mes como la fecha de servicio
El Pub. 100-04 de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 8, sección 140.3 dice: "El elemento 24A debe mostrar las fechas de servicio durante el mes que se incluyen en el MCP. El período incluye el mes calendario completo en el que el médico o profesional de la salud del MCP fue responsable de la atención relacionada con la ESRD del beneficiario".
Informar las fechas de servicio para abarcar todo el mes permite que otros servicios, incluidos o no incluidos en el MCP, se procesen correctamente.
Ejemplo
Una reclamación por 90966 (diálisis en el hogar por mes completo; pacientes de 20 años de edad o mayores) se presentó con la fecha de servicio 06/30/2016. Sin embargo, la reclamación debió haber sido presentada con las fechas de servicio que abarcan el mes completo, 06/01/2016-06/30/2016.
Mes parcial
Cuando facture menos de un mes completo de diálisis en el hogar, se deben usar los códigos de procedimiento 90967, 90968, 90969 y 90970. El MCP debe reflejar la edad adecuada para el código de servicio relacionado con ESRD y debe documentar una visita en persona.
Ejemplo
Cuando un paciente recibe diálisis en el hogar por 14 días, y es hospitalizado el resto del mes, utilice los códigos CPT apropiados para la edad (90967-90970) y presente 14 unidades. El MCP debe documentar la visita presencial.
Recordatorios
- El médico o profesional de la salud debe facturar el servicio MCP de diálisis en el hogar apropiado para la edad para la diálisis en el hogar si el profesional de la salud del MCP brinda los siguientes servicios:
- Una evaluación mensual completa del beneficiario de ESRD
- Al menos una visita presencial al paciente durante el mes
- Por ejemplo, si un paciente de diálisis en el hogar fue hospitalizado durante el mes y se proporcionó al menos una visita ambulatoria en persona y una evaluación mensual completa, el médico de MCP debe facturar por el servicio completo de MCP de diálisis en el hogar.
- El primer mes en que el beneficiario comienza los tratamientos de diálisis, informe las fechas de servicio como la primera fecha en que comenzó la diálisis hasta el final del mes calendario.
- Cuando hay una o más visitas presenciales sin una evaluación completa del paciente y la diálisis se detiene debido a la muerte, los servicios relacionados con la ESRD por día deben codificarse utilizando los servicios relacionados con la ESRD (menos de un mes completo).
Nota: El pago de MCP se realiza después que el mes ha pasado; no podemos pagar una reclamación por servicios de ESRD si se factura en una reclamación con fechas de servicio anteriores al final del mes.
Reclamaciones de centro de cuidados paliativos
Las reclamaciones profesionales presumirán que los beneficios de servicios paliativos no están involucrados a menos que se adjunte un modificador GV o GW a la reclamación. Las reclamaciones enviadas sin el modificador GV o GW se denegarán cuando los pacientes estén inscritos en cuidados paliativos.
Se denegarán las reclamaciones por todos los demás servicios relacionados con la enfermedad terminal proporcionados por personas o entidades que no sean el médico tratante designado, que puede ser un enfermero practicante. Estas reclamaciones incluyen facturas por cualquier DME, suministros o patólogos del habla y lenguaje o fisioterapeutas que practican de forma independiente y que están relacionados con la afección terminal. Estos servicios están incluidos en la tarifa de centro de cuidados paliativos y se pagan a través de la reclamación institucional.
Las visitas post mortem que ocurran en una fecha posterior a la fecha de la muerte no deben informarse. Los hospicios deberán informar las visitas a hospicios que ocurran antes de la muerte en una línea separada de las que ocurran después de la muerte. La fecha de la muerte se define como la fecha de la muerte informada en el certificado de defunción.
Referencias (en inglés)