Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Fármaco de terapia génica celular Encelto

Con vigencia para las fechas de servicio en o después del 1 de octubre de 2025, Medicare aprobó un fármaco de terapia génica celular, Encelto™, cuando se presta en centros de cirugía ambulatoria (ASC) según la tarifa fija de ASC y en departamentos de servicios ambulatorios hospitalarios (HOPD) según el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS). 

Este artículo brinda orientación sobre la facturación e instrucciones sobre la presentación de reclamaciones para los proveedores que administran Encelto cuando se brinda en un ASC o en entornos de HOPD.

Instrucciones de facturación de la Parte A para HOPDs

Para las reclamaciones de la Parte A, informe la siguiente información en el formulario de reclamación CMS-1450 (UB-04) o su equivalente electrónico:

  • HCPCS J3403 (revakinagene taroretcel-lwey, por implante) en una línea de reclamación separada
  • Se suministra 1 unidad por implante, coherente con el despriptor del código HCPCS "por implante":
    • El pago actual del OPPS de 2026 OPPS es de $261,579.65 por implante (1 unidad).
    • Aviso: Acceda al Anexo B de la Tasa trimestral de adendas (en inglés) para localizar la tarifa actual.
  • Tipo de factura (TOB) 0131
  • Código de ingresos 0636 para fármacos / productos biológicos 
  • Procedimiento asociado realizado para la implantación (por ejemplo, el procedimiento de implantación quirúrgica, cuando corresponda), dado que el pago bajo el OPPS se basa en los códigos HCPCS / CPT informados en la reclamación por servicios ambulatorios.

Aviso: Incluya observaciones en la reclamación indicando que se ha verificado el importe de los cargos.

El pago se procesa conforme a la metodología OPPS / APC para los departamentos de servicios ambulatorios hospitalarios.

Instrucciones de facturación de la Parte B para ASCs

Para las reclamaciones de la Parte B, informe la siguiente información en el formulario de reclamación CMS-1500 o su equivalente electrónico:

  • HCPCS J3403 (revakinagene taroretcel-lwey, por implante)
  • Unidades fraccionarias:
    • Debido a limitaciones del sistema, los ASC deben presentar múltiples reclamaciones para obtener el reembolso
    • Modificador LU (facturación fraccionada):
      • Reporte en cada línea de la reclamación
      • Las reclamaciones por unidades fraccionarias facturadas sin el modificador LU serán denegadas.
    • Modificador 76 (repetición de servicio o pago por parte del mismo médico u otro profesional de atención médica cualificado):
      • Informe sobre reclamaciones fraccionarias posteriores para evitar denegaciones.
  • Lugar de servicio (POS) 24
  • Procedimiento asociado realizado para la implantación (por ejemplo, el procedimiento de implantación quirúrgica, cuando corresponda) de las tarifas fijas de ASC (ASCFS)

Comprensión de las unidades fraccionadas

El Sistema de Reclamaciones de la Parte B de Medicare (MCS) limita la cantidad a declarar en una sola reclamación a 99.999,99 $. Por lo tanto, los proveedores deben dividir el pago autorizado por Medicare para la terapia génica celular Encelto en unidades fraccionarias facturadas a través de múltiples reclamaciones. 

Presente el número necesario de reclamaciones para que la suma de las unidades fraccionarias sea igual a una unidad completa (1.0) y la cantidad total facturada sea igual a la cantidad de pago autorizada por Medicare.

Ejemplos:

  • Para cantidades autorizadas por Medicare de $499,999.99 o menos, presente 5 reclamaciones, cada una declarando 0.2 unidades fraccionarias, para un total de 1.0 unidad.
  • Las cantidades autorizadas por Medicare superiores a $500,000.00 requieren 10 reclamaciones, cada una de las cuales declara 0.1 unidades fraccionarias, para un total de 1.0 unidad.

Ejemplo de facturación de reclamación de la Parte B

La cantidad de pago autorizada por Medicare para una unidad completa (1.0) de la terapia génica celular Encelto es de $261,579.65.

Facturación en incrementos de 0.2 unidades

  • Cada reclamación claim reporta 0.2 unidades con la cantidad cargdada de $52,315.93.
    • Reclamación 1: Reporte J3403 con modificador LU facturado con 0.2 unidades = $52,315.93.
  • Facture esta reclamación con el código quirúrgico de ASCFS.
    • Reclamaciones 2, 3, 4, y 5: Reporte J3403 con modificadores LU, 76 facturados con 0.2 unidades = $52,315.93

Recordatorios de facturación

  • Facture cada unidad fraccionaria en una reclamación por separado.
  • Las unidades fraccionarias combinadas facturadas en todas las reclamaciones deben equivaler a una unidad completa (1.0).
  • Los contratistas de Medicare pagarán hasta una unidad completa (1.0) por código HCPCS.
  • Se denegarán las unidades fraccionarias facturadas que excedan una unidad completa (1.0).

Aviso: Acceda al Anexo BB de la Tasa de Pago ASC - Anexo (en inglés) para encontrar la información de la tarifa fija actual.

 

Referencias (en inglés)