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Prueba de detección de cáncer colorrectal

Lo nuevo

Vigente para fechas de servicio en o después del 8 de junio de 2026:

  • Las pruebas de biomarcadores no invasivas son adecuadas para la detección del cáncer colorrectal (CCR) una vez cada tres años, basándose en los siguientes criterios del paciente:
    • Paciente de 45 a 85 años
    • Asintomático
    • Con riesgo promedio
    • Cobertura activa de Medicare Parte B
  • Antes de ordenar la prueba y utilizar los resultados para el manejo del paciente, el proveedor debe explicar cómo funciona la prueba y por qué es importante realizar una colonoscopia de seguimiento si el resultado es positivo.
  • La prueba debe:
    • Estar autorizada para comercialización por la Food and Drug Administration (FDA) e indicada para la detección de CRC
    • Cumplir con los requisitos de la FDA relacionados a los estudios posteriores a la aprobación en cuanto a datos de seguridad y eficacia para mantener la cobertura
    • Estar procesada por un laboratorio certificado por la Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
    • Demostrar las características de rendimiento en la detección de CRC en comparación con el estándar reconocido (actualmente aceptado como la colonoscopia) que cumplan con cualquiera de los criterios de desempeño de la prueba indicados en la tabla

Directrices de desempeño de la prueba:

Característica de desempeño Criterio 1 de desempeño de prueba Criterio 2 de desempeño de prueba
Sensitividad por CRC > que o = a 90% > que o = a 79%
Especificidad por CRC > que o = a 87% > que o = a 90%

 

Medicare aceptará y reembolsará la prueba de detección de CRC utilizando el código 0421U del CPT. El deducible y coaseguro están exentos.

Cobertura de Medicare 

Detección del cáncer colorrectal utilizando análisis de ADN en heces con múltiples marcadores (MT-sDNA) y pruebas de biomarcadores en sangre:

  • Pacientes con Medicare Parte B que cumplen con estos criterios:
    • Edades entre 45-85 años
    • Asintomático
    • Con riesgo promedio de cáncer colorrectal

Colonoscopias de detección, pruebas de sangre oculta en heces (FOBTs), sigmoidoscopias flexibles y colonografía por tomografía computarizada (CT):

  • Pacientes con Medicare Parte B que cumplen con por lo menos uno de los siguientes criterios:

Códigos HCPCS / CPT

00811 – Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, endoscopio introducido distal al duodeno; no especificado de otra manera

00812 – Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, con introducción del endoscopio distal al duodeno; colonoscopia de detección

81528 – Prueba de detección oncológica (colorrectal) de amplificación cuantitativa en tiempo real de punto y señal de 10 marcadores de ADN (mutaciones KRAS, metilación del promotor de NDRG4 y BMP3) y hemoglobina fecal en heces; resultado del algoritmo notificado como positivo o negativo

82270 – Sangre oculta por actividad de peroxidasa (por ej., guayaco), cualitativa; heces, muestras recolectadas de forma consecutiva con una única determinación, para detección de neoplasia colorrectal (por ej.,, se proporcionaron al paciente 3 tarjetas o una tarjeta triple para la recolección consecutiva)

0464U – Prueba de detección oncológica (colorrectal) por amplificación cuantitativa en tiempo real de punto y señal; incluye marcadores de ADN metilado (LASS4, LRRC4 y PPP2R5C), un marcador de referencia (ZDHHC1) y un marcador proteico (hemoglobina fecal) en muestras de heces, con un resultado final (positivo o negativo) basado en un algoritmo 

0537U – Oncología (cáncer colorrectal), análisis de ADN libre de células para detectar patrones epigenómicos, secuenciación de nueva generación, >2500 regiones diferencialmente metiladas (DMR), plasma, algoritmo con resultado positivo o negativo 

G0104 – Detección de cáncer colorrectal; sigmoidoscopia flexible

G0105 – Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en una persona de alto riesgo

G0121 – Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en una persona que no cumple los criterios de alto riesgo

G0327 – Detección del cáncer colorrectal; biomarcador en sangre

G0328 – Detección de cáncer colorrectal; prueba de sangre oculta en heces, inmunoensayo, 1-3 muestras simultáneas

Coaseguro y deducible

No se cobra ningún coaseguro ni deducible por estos servicios.

No se aplica deducible por los procedimientos quirúrgicos (rango de códigos CPT 10000-69999) realizados en la misma fecha y durante la misma consulta que una colonoscopia de detección, una sigmoidoscopia flexible o una colonografía por CT iniciadas como servicios de detección de cáncer colorrectal. En este caso, añada el modificador PT (prueba de detección de cáncer colorrectal; convertida en prueba diagnóstica u otro procedimiento) al código CPT del rango quirúrgico 10000-69999.

Para indicar que un procedimiento de detección de cáncer colorrectal (códigos G0104, G0105 o G0121) se ha convertido en un servicio diagnóstico o terapéutico, añada el modificador PT para al menos un código de la reclamación; este debe incluirse en la partida correspondiente a los códigos 10000-69999, G0500, 00811 o 99153 para una colonoscopia diagnóstica, una sigmoidoscopia flexible diagnóstica u otro procedimiento. Se exime el pago del deducible y, para las fechas de servicio entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de diciembre de 2026, se aplicará un coaseguro reducido del 15% a todos los códigos de procedimiento aquí indicados que se realicen en dicha fecha y se facturen en la misma reclamación.

Si el paciente se somete inicialmente a una prueba de detección no invasiva (FOBT o prueba de MT-sDNA) y obtiene un resultado positivo, Medicare también cubre una colonoscopia de seguimiento como prueba de detección. Esta situación debe indicarse incluyendo el modificador KX (que indica que se han cumplido los requisitos de la política médica especificada) en la reclamación de la colonoscopia de detección. El paciente no paga nada por la(s) prueba(s) de detección si su médico u otro proveedor de cuidado médico cualificado acepta la asignación. Las limitaciones de frecuencia descritas para la colonoscopia de detección en las tablas a continuación no se aplican en este caso.

Frecuencia

Para beneficiarios que no cumplan con los criterios de alto riesgo:

Servicio Marco de tiempo
Pruebas de biomarcadores en sangre y de MTs-ADN  Una vez cada tres años
Detección de FOBT Una vez cada 12 meses
Sigmoidoscopia flexible de detección Una vez cada 48 meses (a menos que el beneficiario no cumpla con los criterios de alto riesgo de cáncer colorrectal y haya tenido a una colonoscopia de detección en los últimos 10 años; en cuyo caso, Medicare podría cubrir una sigmoidoscopia flexible de detección solo después de que hayan transcurrido al menos 119 meses desde el mes en que el beneficiario tuvo la colonoscopia de detección)
Colonoscopia de detección Una vez cada 120 meses (10 años) o 48 meses después de una sigmoidoscopia previa
Colonografía por CT

Deben haber transcurrido al menos 59 meses desde el mes en que el paciente recibió por última vez una colonoscopia por CT de detección

Deben haber transcurrido al menos 47 meses desde el mes en que el paciente recibió su última sigmoidoscopia flexible o colonoscopia de detección

 

Para beneficiarios en alto riesgo:

Servicio Marco de tiempo
Detección de FOBT Una vez cada 12 meses
Sigmoidoscopia flexible de detección Una vez cada 48 meses
Colonoscopia de detección Una vez cada 24 meses (a menos que se haya realizado una sigmoidoscopia flexible de detección; en ese caso, Medicare podría cubrir una colonoscopia de detección solo después de que hayan transcurrido al menos 47 meses)
Colonografía por CT Al menos 23 meses desde el mes en que el paciente tuvo su última colonografía por CT o colonoscopia de detección

Información adicional 

Los servicios de anestesia prestados junto con una colonoscopia de detección y en apoyo a la misma se notifican con el código CPT 00812, y se exime el pago del coaseguro y del deducible.

Cuando una colonoscopia de cribado se convierte en una colonoscopia diagnóstica, los servicios de anestesia se notifican con el código CPT 00811 y el modificador PT; solo se exime el pago del deducible.

Se exime el pago de coaseguro y deducible para los servicios de sedación moderada (reportados con los códigos G0500 o 99153) cuando se prestan junto con y en apoyo a un servicio de colonoscopia de detección, y cuando se reportan con el modificador 33.

Cuando una colonoscopia de detección se convierte en una colonoscopia diagnóstica, los servicios de sedación moderada (G0500 o 99153) se notifican únicamente con el modificador PT; solo se exime el pago del deducible.

 

Referencias (en inglés)