Médicos: ¿Están ordenando suministros urológicos para sus pacientes?
Los suministros urológicos están cubiertos como parte del beneficio de dispositivos protésicos, como se describe en la Ley de Seguridad Social § 1861(s)(8). Los dispositivos protésicos (que no sean dentales) que reemplazan total o parcialmente un órgano interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo) o reemplazan total o parcialmente la función de un órgano interno del cuerpo que no funciona o funciona mal de manera permanente están cubiertos cuando se provean por orden médica.
Los catéteres urinarios y los dispositivos de recolección urinaria externa están cubiertos para drenar o recolectar orina para un beneficiario que tiene incontinencia urinaria permanente o retención urinaria permanente. Esto no requiere una determinación de que no existe posibilidad de que la condición del paciente mejore en algún momento en el futuro. Si el historial médico, incluido el criterio del médico tratante, indica que la condición es de duración prolongada e indefinida, se considera que se cumple la prueba de permanencia. Los catéteres y los suministros relacionados se rechazarán por no estar cubiertos en situaciones en las que se espera que la condición sea temporal.
Los catéteres permanentes son aquellos que permanecen colocados y Medicare pagará un catéter por mes, salvo algunas excepciones (por ejemplo, si el catéter se retira accidentalmente, si hay un mal funcionamiento del catéter o si hay una obstrucción del catéter). Medicare también pagará los suministros relacionados con el catéter que sean adecuados para su uso con catéteres permanentes.
La LCD de suministros urológicos también detalla los criterios de cobertura para catéteres externos/dispositivos de recolección de orina como alternativas a los catéteres permanentes.
Los catéteres intermitentes son aquellos que se cambian con cada episodio, y el beneficiario o cuidador puede realizar el procedimiento de cambio del catéter. Existen tres tipos de catéteres intermitentes:
- Catéter de punta recta
- Catéter de punta curva (coude)
- Catéter con suministros de inserción (tenga en cuenta que este catéter, también conocido como "kit estéril", tiene criterios de cobertura adicionales, como infecciones recurrentes del tracto urinario, inmunodepresión o residencia en un centro de enfermería especializada). Los ejemplos anteriores son solo ejemplos y no una lista completa de las condiciones aplicables en las que este tipo de catéter intermitente pueda ser médicamente necesario.
Medicare cubrirá hasta 200 catéteres intermitentes por mes si el historial médico respalda la necesidad de la cantidad solicitada por el médico tratante.
Medicare también considerará la cobertura de sistemas de catéteres externos si la necesidad está corroborada por la información en el historial médico del beneficiario. Esto incluye sistemas de catéteres externos masculinos y femeninos y el dispositivo “Inflow”. Los criterios de cobertura específicos se pueden encontrar en la LCD y el artículo de política relacionado.
El proveedor de DME debe tener en su poder una orden escrita estándar (SWO) antes de poder presentar reclamaciones al programa Medicare. Una orden escrita estándar válida contiene los siguientes elementos:
- Nombre del beneficiario o Identificador de beneficiario de Medicare (MBI)
- Fecha del pedido
- Descripción general del artículo:
- La descripción puede ser una descripción general (p. ej., catéter), un código HCPCS, una descripción del código HCPCS o una marca/número de modelo.
- Para equipos: además de la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones, accesorios o características adicionales pedidos simultáneamente que se facturan por separado o requieren un código actualizado (enumerar cada uno por separado).
- Para suministros: además de la descripción del artículo base, el pedido/receta de DMEPOS puede incluir todos los suministros pedidos simultáneamente que se facturan por separado (enumerar cada uno por separado).
- Cantidad a dispensar, si corresponde
- Nombre del médico tratante o NPI
- Firma del médico tratante
Es probable que el suplidor de DME le envíe una SWO para los suministros urológicos, que ha sido preparada para que la revise y la firme. Revise y firme esa SWO de manera oportuna para que el proveedor de DME pueda presentar reclamaciones al programa Medicare.
Seguir estas directrices de cobertura ayudará a sus pacientes y al programa Medicare al verificar que exista documentación médica que respalde la provisión de suministros urológicos. Su ayuda permitirá que Medicare pague las reclamaciones de manera adecuada y garantice que su paciente reciba los artículos DMEPOS que ha recetado.
La LCD y el artículo de política para suministros urológicos se encuentran en los sitios web de DME MAC:
| Jurisdicción del MAC de DME | Artículos de Equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) para beneficiarios que viven en: |
|---|---|
| Jurisdicción A | CT, DE, MA, ME, MD, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia |
| Jurisdicción B | IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI |
| Jurisdicción C | AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de EE.UU. |
| Jurisdicción D | AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte |