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Automatización de la solicitud del proceso de reapertura de reclamaciones

Automatización de la solicitud del proceso de reapertura de reclamaciones

Este artículo le informa a usted y a sus proveedores sobre los cambios que le permitirán solicitar la reapertura de reclamaciones de manera electrónica. Para solicitar una reapertura, usted reportará un nuevo tipo de factura (TOB), XXQ, junto con códigos de condición para indicar que la reclamación es una solicitud de reapertura.

Vigente en o después del 1 de enero de 2016, todos los proveedores deben usar el nuevo proceso de reapertura, TOB XXQ, cuando se deba realizar una corrección más allá del límite de presentación oportuna (un año a partir de la fecha de entrega del servicio). No se permite un ajuste TOB XX7, y la reclamación regresará al proveedor (RTP).

CMS emitió una solicitud de cambio CR8581 (en inglés) para ayudar con la facturación del TOB XXQ y el código de denegación de ajuste de reapertura.

Las reaperturas son diferentes de las facturas de ajuste. Las facturas de ajuste están sujetas a los requisitos normales de presentación oportuna del procesamiento de reclamaciones (presentados dentro de un año a partir de la fecha del servicio). Las reaperturas están sujetas a plazos asociados con la firmeza administrativa y tienen como objetivo corregir un error en una reclamación por servicios facturados anteriormente. Se permiten solo después de que haya vencido el período normal de presentación oportuna de reclamaciones y son independientes y distintos del proceso de apelación. No se otorgará una reapertura si hay una decisión de apelación pendiente o en proceso.

Usted no puede solicitar una reapertura de reclamaciones totalmente denegadas o elementos de línea denegados a través de una revisión médica. Usted debe apelar este tipo de reclamaciones.

Cuando presente un Formulario de reapertura de error administrativo y redeterminación de la Parte A de Medicare (en inglés) no utilice nueva codificación creada para TOB XXQ. Reportar codificación específica de TOB XXQ incorrecta puede dar lugar a reclamaciones devueltas.

Electronic or direct data entry

Las reclamaciones electrónicas o por acceso al sistema remoto (DDE) para las solicitudes de reapertura deben incluir lo siguiente:

  • TOB:
    • XXQ
  • Reapertura de Código de condición:
    • R1 – Error matemático o de cálculo
    • R2 – Entrada de datos inexacta
    • R3 – Aplicación incorrecta de tarifas fijas
    • R4 – Errores de computadora
    • R5 – Duplicado identificado incorrectamente
    • R6 – Otro error administrativo o error menor u omisión
  • La falta de facturación de los servicios NO se considera un error menor
    • R7 – Corrección que no sea error administrativo
    • R8 – Evidencia nueva y material disponible
    • R9 – Evidencia defectuosa
  • Código de condición para identificar lo que cambió:
    • D0 – Cambios en la fecha del servicio
    • D1 – Cambios a cargos
    • D2 – Cambios en el Código de ingreso/HCPCS/códigos de tarifas HIPPS
    • D4 – Cambio de códigos clínicos para códigos de diagnóstico y/o procedimiento
    • D9 – Cambio en códigos de condición, códigos de ocurrencia, códigos de intervalo de ocurrencia, ID de proveedor, modificadores y otros cambios
    • E0 – Cambio en el estado del paciente
  • Código de condición W2: certifica que se trata de una refacturación y no hay ninguna apelación en proceso

Aviso: Usted no puede solicitar una reapertura y una apelación sobre la misma reclamación simultáneamente.

Reclamaciones DDE solamente

Reporte un 'código de denegación de ajuste' de reapertura en la página de la reclamación 3 (MAP1713):

  • R1 – menos de 1 año de la fecha de determinación inicial:
    • No se requieren comentarios, pero se pueden añadir para brindar información adicional para el procesamiento de reclamaciones
  • R2 – 1-4 años de la fecha inicial de la determinación:
    • Se requieren comentarios
  • R3 – Más de 4 años de la fecha inicial de la determinación:
    • Se requieren comentarios

Reaperturas que requieren 'Buena Causa'

Las reaperturas que requieren "Buena causa" deben tener comentarios en la página 4 del reclamo (MAP1714). Los comentarios de "buena causa" deben ser los primeros comentarios en la reclamación y deben formatearse como se muestra a continuación sin la explicación entre paréntesis; si no sigue el formato requerido, su reclamación volverá al proveedor (RTP) por el código de denegación 39995.

  • Buena Causa– C-A CC (Código de condición modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A OC (Código de ocurrencia modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A OSC (Código de intervalo de ocurrencia modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A VC (Código de valor modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A DX (Código de diagnóstico modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A MOD (Modificador cambiado o añadido) porque…
  • Buena Causa– C-A PX (Código de procedimiento modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A LIDOS (Se modificó o añadió la fecha de servicio de la línea de pedido) porque …
  • Buena Causa– C-A PSC (Código de estado del paciente modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A HCPCS (Código del HCPCS modificado o añadido) porque …
  • Buena Causa– C-A HIPPS (Código del Sistema de Pago Prospectivo del Seguro de Salud modificado o añadido) porque) …
  • Buena Causa– NME (Evidencia nueva y sustancial) porque…
  • Buena Causa– F-E (Evidencia defectuosa) porque …

Cualquier solicitud de reapertura que contenga cambios o adiciones a la reclamación original debe incluir comentarios que expliquen qué se modificó o añadió. Si el cambio o la adición afecta una o varias líneas, incluya las líneas afectadas en los comentarios.

Si la reapertura tiene menos de un año desde la fecha de procesamiento de la reclamación, no se requieren comentarios específicos.

Ejemplo

Una reclamación para fechas de servicio 5 de enero de 2015, se procesa el 17 de marzo de 2015. Puede enviar una reclamación XXQ a partir del 5 de enero de 2016, sin comentarios específicos hasta el 17 de marzo de 2016.

Cualquier reclamación XXQ recibida después del 17 de marzo de 2016 debe incluir comentarios específicos según delineados aquí, bajo "buena causa."

Escenarios no aceptados como reapertura

Los siguientes escenarios, presentados después de que se haya vencido la presentación oportuna de la reclamación (un año a partir de la fecha del servicio), no se aceptarán como una solicitud de reapertura y serán RTP con el código de denegación 39997. (Vigente el 1 de octubre de 2015: una solicitud de reapertura de reclamación, con tipo de código de frecuencia de factura igual a q, ha sido recibida. El contratista de Medicare no permite esta solicitud de reapertura).

Cargos o servicios adicionales no facturados previamente por el IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Publicación, Capítulo 34, sección 10.4 (en inglés)

Aviso: Los ajustes/reaperturas para DRG de mayor ponderación deben presentarse dentro de los 60 días a partir de la determinación inicial de la reclamación.

Para más información del proceso de reapertura, favor de revisar el siguiente artículo (en inglés):

  • CR8581 - Automatización del proceso de solicitud de reapertura de reclamaciones