Cómo completar el formulario de solicitud de reconsideración de Medicare (CMS-20033)
Vea estos consejos para obtener ayuda sobre cómo completar el Formulario de Solicitud de Reconsideración de Medicare (CMS-20033).
Se debe utilizar el formulario de solicitud de reconsideración de Medicare si no está de acuerdo con la decisión de redeterminación. Deberá enviar el formulario completo y firmado al contratista independiente cualificado (QIC). El nombre y la dirección postal del QIC se pueden encontrar en su carta de redeterminación junto con un formulario de solicitud de reconsideración (el formulario enviado con su carta es ligeramente diferente al formulario CMS-2003).
Nota: Solamente presente el formulario de solicitud de reconsideración al QIC. No lo envíe a First Coast. Enviar su solicitud de consideración a First Coast ocasionará retrasos innecesarios.
Se debe recibir una solicitud de reconsideración en el QIC dentro de los 180 días a partir de la fecha de recepción del aviso de redeterminación. Para obtener ayuda para determinar la fecha para la presentación oportuna de la apelación, utilice la Calculadora de Puntualidad de Apelaciones.
Si decide no utilizar este formulario, su carta debe incluir:
- Nombre del beneficiario
- Número de Medicare
- Su nombre e información de contacto
- Listado del (los) servicio(s) o artículo(s) que está apelando y la(s) fecha(s) de servicio
- Cualquier evidencia de respaldo
- Nombre del contratista que completó la redeterminación
CMS ha establecido cierta información requerida que debe presentarse para que los QIC completen la reconsideración. No proporcionar esta información requerida resultará en retrasos en el manejo de su solicitud de reconsideración.
Completar todos los campos de este formulario garantizará que cumpla con los requisitos mínimos de CMS para solicitar la reconsideración.
Cada sección del formulario de solicitud de reconsideración se describe a continuación:
| Sección | Descripción |
|---|---|
| Bloque 1 | Nombre del beneficiario: Incluya el primer nombre y el apellido del beneficiario tal y como aparece en la tarjeta de Medicare. |
| Bloque 2 | Número de Medicare: Incluya el número complete de ID de Medicare del beneficiario tal y como se encuentra en su tarjeta de Medicare. |
| Bloque 3 | Artículo o servicio que desea apelar: Provea una descripción completa del artículo o el servicio en cuestión. |
| Bloque 4 | Fecha del servicio: Desde / Hasta |
| Bloque 5 |
Fecha del aviso de redeterminación: Por favor, incluya una copia del aviso con esta solicitud
|
| Bloque 6 | No estoy de acuerdo con la decisión de redeterminación de mi reclamación porque: Ser lo más específico posible incluyendo los códigos apropiados y la descripción del servicio, montos facturados, etc. Esta información es particularmente importante si cuestiona varias líneas en una reclamación. Incluir el número de control interno de la reclamación en cuestión ayuda a garantizar que QIC tenga toda la información necesaria para completar la solicitud de reconsideración. Una copia de la carta de redeterminación con su solicitud de reconsideración también puede ayudar a garantizar que su solicitud se maneje de la manera más eficiente posible. |
| Bloque 7 | Información adicional que Medicare debe considerar |
| Bloque 8 |
Marque uno de los cuadros:
|
| Bloque 9 | Persona que apela: Marque el bloque apropiado de la persona que apela la solicitud |
| Bloque 10 | Nombre, dirección, correo electrónico y número de teléfono de la persona que apela la solicitud |
| Bloque 11 | Fecha en que fue firmado |
Puntos clave
- La reconsideración es la apelación de segundo nivel.
- Es una reevaluación independiente de una reclamación.
- Complete este formulario cuando no esté de acuerdo con el primer nivel de apelación, que es una redeterminación.
- Una solicitud de reconsideración debe presentarse dentro de los 180 días posteriores a la fecha de recepción del aviso de redeterminación.
Nota: Este formulario no debe utilizarse para, ni con ninguna otra solicitud (por ejemplo, solicitudes de cuentas por cobrar, formularios de inscripción, etc.). Visite la página de Formularios para obtener una lista completa de formularios / instrucciones.
A dónde enviar su formulario de reconsideración
| Tipo de envío | Parte A | Parte B |
|---|---|---|
| Correo postal | C2C Innovative Solutions, Inc. QIC Part A East Appeals P.O. Box 45305 Jacksonville, FL 32232-5305 |
C2C Innovative Solutions Inc. QIC Part B South P.O. Box 45300 Jacksonville, FL 32232-5300 |
| Fax | 904-539-4074 | 904-539-4090 |
| Portal en línea | QIC Appeals Portal | QIC Appeals Portal |
Evite estos errores comunes
Información faltante en los formularios:
- Nombre del beneficiario
- Número de ID de Beneficiario de Medicare
- El (los) servicio(s) y / o artículo(s) específico(s) para el cual se está solicitando la reconsideración
- La(s) fecha(s) específica(s) de servicio
- El nombre del solicitante
- El nombre del contratista que tomó la decisión de redeterminación