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Consejos de apelación: Qué documentación debe incluir con su solicitud de redeterminación de la Parte A

El primer nivel de apelación es una redeterminación. Las solicitudes de redeterminación deben incluir toda la documentación médica pertinente a los servicios en cuestión. La documentación del registro médico debe incluir el nombre del paciente y debe ser completa y legible. Si está realizando cambios en la reclamación, incluya una copia de un formulario de reclamación UB-04 revisado. Además, si se emitió una notificación anticipada al beneficiario (ABN) u otro aviso al beneficiario, incluya una copia de este documento.

Recuerde que la documentación del registro médico debe ser legible. Cada página del registro debe identificar al paciente y la fecha. Una firma manuscrita o electrónica y credenciales deben seguir a cada entrada del registro (no se aceptan firmas estampadas). El registro debe tener buena calidad de copia para fines de revisión.

First Coast no solicitará de forma rutinaria documentación adicional para pacientes hospitalizados a proveedores que no hayan presentado todos los registros médicos necesarios. La redeterminación se realizará con base en la documentación del registro médico que presentó con su reclamación inicial y solicitud de apelación. Los proveedores, médicos y otros suplidores son responsables de proporcionar toda la información que el contratista requiere para adjudicar las reclamaciones en cuestión.

Si el servicio que se está apelando fue denegado debido a una determinación de cobertura local (LCD), debe revisar la política de la LCD para los requisitos de documentación que son necesarios para respaldar el servicio. Las LCDs están disponibles en la página del sitio web de First Coast, LCDs / Política Médica. Si el servicio que se está apelando fue denegado debido a una determinación de cobertura nacional (NCD), debe revisar la política de la NCD para los requisitos de documentación que son necesarios para respaldar el servicio. Las NCDs están disponibles (en inglés) en el sitio web de CMS.

Puede utilizar la siguiente lista como una guía (no es una lista exhaustiva) cuando presente documentación con su solicitud de redeterminación.

Registros de pacientes ambulatorios

Puede utilizar la siguiente lista como una guía (no es una lista exhaustiva) cuando presente documentación con su solicitud de redeterminación:

  • Cirugía estética: Informe quirúrgico, informe de patología, historia y examen físico, notas de progreso del médico
  • Servicios dentales: informe quirúrgico dental, informe de patología, historial y examen físico, notas de progreso del médico, órdenes del médico e informes de laboratorio
  • Pruebas de diagnóstico: órdenes del médico, historial y examen físico, resultados de pruebas, por ejemplo, informes de rayos X
  • Fármacos (códigos J): Órdenes médicas, historial y examen físico, registro de medicamentos, notas del personal de enfermería
  • Servicios de laboratorio: Órdenes médicas, informe(s) de laboratorio, informe de patología
  • Terapia física, ocupacional y del habla: Órdenes médicas, evaluación de la terapia y notas de progreso; certificación o recertificación del médico

Registros de pacientes internados

Registros de pacientes internados en centros de enfermería especializada (SNF)

  • Hospital para pacientes internados
    • Registros hospitalarios completos, incluidos los informes de urgencias, el historial de ingreso y el examen físico, las órdenes del médico y las notas de progreso, los informes de consulta, las notas del personal de enfermería, el registro de medicamentos, los informes de laboratorio y patología, los informes de rayos X, el informe de quirófano y anestesia, el resumen de alta, la ABN (firmada por el beneficiario), la notificación de denegación emitida por el proveedor, el formulario de facturación.
  • Centro de rehabilitación para pacientes internados
    • Registros hospitalarios completos, incluidos el historial y el examen físico, las órdenes del médico y las notas de progreso, los informes de consulta, las notas del personal de enfermería, el registro de medicamentos, los informes de laboratorio, los informes de rayos X, la evaluación de terapia y las notas de progreso, la certificación / recertificación del médico, la ABN (firmada por el beneficiario), el formulario de facturación.
  • Paciente internado en un SNF
    • Resumen del alta hospitalaria, certificación del médico, notas de progreso y órdenes, notas del personal de enfermería, registros de medicamentos, registros de terapia, si procede, copia del conjunto mínimo de datos (MDS), ABN firmada y notificación de denegación emitida por el proveedor, si corresponde.

Una solicitud de apelación de una reclamación que fue denegada por revisión médica por falta de documentación o por documentación insuficiente debe presentarse con toda la documentación del registro médico que se solicitó en la solicitud de documentación adicional (ADR). Las ADR que recibe solicitando documentación de respaldo adicional son muy específicas con respecto al tipo de información que se requiere. Revise minuciosamente la ADR para asegurarse de que todos los elementos solicitados en la ADR se hayan presentado con su apelación.

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