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Consejos de apelación: Qué documentación debe incluir con su solicitud de redeterminación de la Parte B

Cuando presente su solicitud de redeterminación de la Parte B, asegúrese de enviar la documentación de respaldo apropiada para la(s) reclamación(es) del paciente en cuestión para que podamos considerar todos los hechos que respaldan su caso. Si no se presenta documentación de respaldo, su redeterminación se llevará a cabo utilizando información en nuestro poder.

También se ha ordenado a los contratistas que no soliciten documentación a un proveedor o suplidor para una apelación iniciada por el Estado. Si se necesita documentación adicional, los contratistas deben solicitar que quien presenta la apelación (es decir, el Estado o la parte autorizada para actuar en nombre de la Agencia Estatal de Medicaid) obtenga y presente la documentación necesaria dentro de los 120 días posteriores a la determinación inicial.

Recuerde que los proveedores / suplidores, las agencias estatales de Medicaid o la parte autorizada para actuar en nombre de la agencia estatal de Medicaid son responsables de presentar la documentación, si la hubiera, que respalde el argumento de que la determinación inicial fue incorrecta según las políticas de cobertura y pago de Medicare. Esta documentación deberá darse junto con la solicitud de apelación o a petición del contratista. No presentar la documentación solicitada de manera oportuna puede resultar en retrasos en el procesamiento.

Asegúrese de que todas las copias de la documentación incluyan el nombre del paciente y estén completas, legibles y contengan ambos lados de cada página, incluidos los bordes de las páginas. Las copias completas deben incluir registros específicos para respaldar los servicios relacionados con las reclamaciones que está apelando e incluirían, según corresponda, los siguientes documentos (una lista no exhaustiva):

  • Notas de progreso del médico
  • Órdenes médicas
  • Notas de enfermeras
  • Registros de medicamentos
  • Informes gráficos
  • Informes operativos
  • Informes de patología.
  • Notas del consultor
  • Todos los informes de laboratorio
  • Resultados de pruebas diagnósticas (independientemente de dónde se realicen)
  • Historia y notas físicas
  • Registros de cuidados paliativos
  • Notas de progreso de salud en el hogar
  • Certificado de necesidad médica
  • Registros de centros de enfermería especializada
  • Registros de ambulancia
  • Registros de la sala de emergencias

Puede utilizar la lista anterior como guía (no es una lista exhaustiva) cuando presente documentación con su solicitud de redeterminación.

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