Puerto Rico POE-AG minutes - November 12, 2025

Jurisdicción N

Partes A y B de Medicare

12 de noviembre de 2025

Bienvenida y presentaciones 

Janice Mumma, Supervisora, ofreció la bienvenida a los miembros y se presentó al grupo asesor. Compartió la agenda y repasó las guías del comité asesor. El propósito del POE AG es ayudar al contratista en la creación, implementación y revisión de eventos educativos para proveedores. Llevamos a cabo esta reunión para permitir que los proveedores reciban comentarios sobre temas de capacitación, materiales educativos para proveedores, fechas y horarios de los eventos educativos para proveedores. 

Actividades educativas del trimestre anterior

Se revisaron las actividades del trimestre anterior con mayor y menor asistencia y se solicitaron comentarios. Se abrieron las líneas para comentarios, pero nadie ofreció sugerencias sobre cómo aumentar la participación. Por favor, envíe un correo electrónico a Janice.mumma@novitas-solutions.com, si desea enviar comentarios o sugerencias relacionadas a educación. 

Actividades de CMS

Janice compartió la página de Sala de prensa de CMS (en inglés). Dicha página ofrece información sobre lo que está pasando en Medicare. Asegúrese que suscribirse para recibir los MLN Connects de CMS. Por favor, revise ambas páginas para obtener las versiones más recientes.

Estrategia de educación para el 2025 

Repasamos la estrategia de educación para el 2025. Mencionamos la serie de talleres “Manténgase Conectado” donde brindamos seminarios web por una semana sobre un tema en específico y la serie “Navegador de Medicare” que comprende de un tema específico desarrollado durante el año. En resumen, la estrategia incluye temas presentados en una serie de talleres, eventos mensuales, bimensuales y trimestrales sobre una variedad de temas y el simposio virtual anual. Los temas se seleccionan de diversas fuentes: sugerencias y encuestas de proveedores, datos del CERT, MR, datos y errores en la presentación de reclamaciones, entre otros. Consulte nuestro calendario de eventos educativos para obtener actualizaciones mensuales.

Aprendizaje al momento

First Coast ofrece diversos recursos de Aprendizaje al Momento. Los mismos están diseñados para que usted participe en la educación sobre Medicare a su propio ritmo y según su horario. Constantemente añadimos nuevas grabaciones de webinarios y estamos incorporando nuevos videos de capacitación cada mes.

Redes sociales 

Las redes sociales también forman parte de la estrategia educativa 2025. First Coast tiene presencia activa en las plataformas de redes sociales LinkedIn y YouTube. Suscríbase hoy y comparta estas herramientas con sus colegas.

Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)

CMS desarrolló el programa CERT para calcular la tasa de pagos indebidos del programa programa de Tarifa por Servicio (FFS) de Medicare. First Coast ha copilado dos nuevos recursos para ayudar a los proveedores a comprender el programa CERT: la Guía de referencia del CERT y Datos útiles . La guía del usuario se publica trimestralmente y los datos útiles mensualmente. Ambas publicaciones están disponibles en nuestro sitio web bajo Programa de CERT.

Nuestra educadora explicó el proceso CERT. Puede utilizar la herramienta de búsqueda del identificador de reclamación (CID) de (CERT) creada para que los proveedores consulten el estatus de sus reclamaciones auditadas por CERT. En la carta de CERT, encontrará su número de CID. También puede utilizar el número CID en la Herramienta de búsqueda de CID de CERT.

El sitio web C3HUB se diseñó para brindar a los proveedores, suplidores y contratistas de Medicare información sobre el programa CERT y para facilitar la coordinación, la colaboración y la comunicación entre todas las partes interesadas. Para consultar el estatus actual de una reclamación en revisión por parte del CERT, escriba el número CID en la herramienta de búsqueda.

Si no puede obtener el estado de su reclamación del CERT, puede solicitarlo por correo electrónico a revisión médica a QuestCERT2@fcso.com. Asegúrese de no incluir información médica protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII); solo se necesita el número CID. 

En adición, sobre el proceso de auditoría pospago y compartimos la publicación del reporte del 2024 donde aparece la tasa de error y de la cual hacemos educaciones al proveedor. Recordamos que respondan a las solicitudes de documentación médica en 45 días.

NCD 20.36 Sensores implantables de presión arterial pulmonar para el manejo de la insuficiencia cardíaca

CMS ha desarrollado criterios para la cobertura de sensores implantables de presión arterial pulmonar  (IPAPS) para el manejo de la insuficiencia cardíaca, los cuales incluyen: 

• Criterios del paciente
• Criterios del médico
• Especificaciones de facturación y codificación
• Requisitos del estudio de cobertura con evidencia de desarrollo (CED)

Los requisitos de procesamiento de reclamaciones se aplican a las reclamaciones con fechas de servicio en y después del 13 de enero de 2025. Para obtener más información sobre este tema, favor de revisar la MM14000 (en inglés).

NCD 20.37 Reemplazo de la válvula tricúspide por vía transcatéter (TTVR)

La cobertura de la TTVR incluye:

• El paciente debe presentar insuficiencia tricúspide sintomática
• El paciente debe estar bajo el cuidado de un equipo multidisciplinario de cardiología, que incluya como mínimo:
  • Cirujano cardíaco
  • Cardiólogo intervencionista
  • Cardiólogo con formación y experiencia en el manejo de la insuficiencia cardíaca
  • Electrofisiólogo
  • Especialistas en imagen multimodal
  • Ecocardiografista intervencionista
• Servicios prestados en el marco de un estudio CED aprobado por CMS

ICD-10 y otras revisiones de codificación a Determinaciones de Cobertura Nacional: Actualización de octubre 2025

Los cambios en la codificación de las NCD se deben a la disponibilidad de nuevos códigos ICD-10-CM, a revisiones de codificación de las NCD publicadas por separado o a comentarios recibidos sobre la codificación.

NCD afectadas con esta actualización:

• NCD 20.9.1 – Dispositivos de asistencia ventricular
• NCD 110.24 – Terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR)
• NCD 190.11 – Control en el hogar del tiempo de protrombina / índice internacional normalizado para el control de la anticoagulación
• NCD 210.4.1 – Asesoramiento para la prevención del consumo de tabaco
• NCD 210.13 – Detección del virus de la hepatitis C (HCV) en adultos

Esta actualización no implica cambios en las políticas. Para más información, revise el artículo de "MLN Matters" MM14041 (en inglés).

Base de datos de tarifas para médicos de Medicare (MPFSDB) – Actualización de octubre de 2025

Las actualizaciones trimestrales de octubre a la base de datos de tarifas fijas para médicos de Medicare incluyen: 

• Nuevos códigos
• Cambios en el estado de los procedimientos
• Revisiones a la descripción corta de los códigos
• Cambios en los indicadores de política de pago

Para más información, revise el artículo de Petición de Cambio CR14208 (en inglés).

Tarifas fijas para equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) – Actualización de octubre 2025

En esta actualización trimestral, CMS también identificó un error que afecta a varios de los factores de deflación de 2024 que figuran en la tabla de tarifas fijas de DMEPOS de enero de 2025. Esta actualización aplica a las categorías de pago:

• Vendajes quirúrgicos
• Nutrición parenteral y enteral (PEN)
• Férulas y yesos
• Lentes intraoculares (IOL)

Para más información, revise el artículo de Petición de Cambio CR14214 (en inglés).

Tarifas de laboratorio clínico y servicios de laboratorio sujetos a pago de cargos razonables - Actualización de octubre de 2025

Esta actualización trimestral de la tabla de tarifas de laboratorio clínico (CLFS) y los servicios de laboratorio sujetos a pago de cargos razonables incluye información actualizada sobre el período de reporte de datos de la CLFS para las pruebas de laboratorio de diagnóstico clínico (CDLT) que no son pruebas de laboratorio de diagnóstico avanzado (ADLT):

• Próximo período de reporte de datos: del 1 de enero de 2026 al 31 de marzo de 2026, basado en el período de recolección de datos del 1 de enero de 2019 al 30 de junio de 2019:
  • Se aplicó una reducción del 0 % en el pago para el año calendario 2025
  • Para los años 2026-2028, el pago no podrá reducirse más del 15 % en comparación con el año anterior
  • Se realizarán reportes de datos adicionales cada 3 años (es decir, 2029, 2032, etc.)

Esta actualización también incluye los códigos que se agregaron y eliminaron a partir del 1 de octubre de 2025:

• Las listas de códigos nuevos y eliminados se encuentran vinculadas en el comunicado. En la sección “Key Updates”
• Los nuevos códigos tienen precios para contratistas hasta que se les asigne un precio nacional y se sometan al proceso anual de determinación de pagos del CLFS

Para información adicional sobre esta actualización, revise el artículo MLN Matters MM14211 (en inglés).

Archivo de precios de medicamentos de la Parte B de ASP de Medicare – Actualización de octubre de 2025

El artículo de Petición de Cambio CR 14117 (en inglés) anuncia la actualización trimestral de los archivos de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare. Revise la misma para obtener una lista completa de los medicamentos incluidos.

Continuación de los cambios en el sistema para automatizar el procesamiento de reclamaciones de pacientes hospitalizados para casos de inmunoterapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) y otros tratamientos de inmunoterapia

CMS recientemente detectó que existen otros casos en los que el producto de inmunoterapia no se adquiere de la manera habitual, como cuando se proporciona sin costo alguno. A partir del 2026, en los casos en que el producto de inmunoterapia no se adquiera de la manera habitual, como cuando se proporciona sin costo alguno, se aplicará el ajuste de pago. 

Para notificar al Contratista Administrativo de Medicare (MAC) sobre un caso en el que el producto de inmunoterapia no se adquiere de la manera habitual, como, por ejemplo, sin costo alguno, el proveedor debe  ingresar una nota que indique "PROD NO COST" tanto en la reclamación electrónica 837I como en una reclamación en papel o mediante el Acceso al Sistema Remoto (DDE), y el Administrador del Sistema Compartido (SSM) tiene que mostrar el código de condición ZD para que el sistema de precios del Sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS) aplique el ajuste de pago al calcular el pago del caso.

Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS) Hospitalarios – Actualización de octubre 2025

Cada trimestre, la actualización del OPPS describirá diversas instrucciones de facturación y políticas de pago. Esta actualizacion puede afectar a los códigos HCPCS, APC, modificadores HCPCS y códigos de ingresos, ya que estas categorías pueden sufrir adiciones, cambios y eliminaciones. Cada actualización también indicará si el manual de solo internet (IOM) ha realizado actualizaciones y la sección del manual afectada.

Algunos de los aspectos más destacados son:

• Nuevas vacunas contra la COVID-19, la influenza y el virus sincitial respiratorio
• Cambio retroactivo en el indicador de estado para los códigos CPT 98980 y 98981
• Nuevos códigos CPT Categoría III

Para revisar esta actualización revise el artículo MLN Matters MM14223 (en inglés).

Recomendaciones sobre telesalud después del 1 de octubre

Debido al cierre del gobierno, muchas de las limitaciones legales vigentes para los servicios de telesalud de Medicare antes de la emergencia de salud pública por COVID-19 volvieron a aplicarse a los servicios que no son de salud mental. Estas incluyen la prohibición de muchos servicios prestados a beneficiarios en sus hogares y fuera de las zonas rurales, así como la recertificación de servicios de cuidados paliativos que requieren una consulta presencial.

Asegúrese de estar al tanto de cualquier acción del Congreso. Puede optar por retener las reclamaciones relacionadas con servicios de telesalud no cubiertos por Medicare en caso de que el Congreso no tome medidas.

Para obtener más información, consulte las directrices de CMS en Telesalud (en inglés).

Eliminación de la información de elegibilidad del IVR

A partir del 1 de diciembre de 2025, para todos nuestros proveedores y suplidores de la jurisdicción JN, se eliminará del IVR el acceso a la información de elegibilidad de los pacientes y solo estará disponible a través del portal SPOT. 

Se recomienda a los proveedores que inicien el proceso de inscripción en SPOT lo antes posible para evitar interrupciones en el acceso. En un futuro, todos los demás estados deberán obtener la información de elegibilidad de los pacientes a través del portal del contratista. Se comunicarán las fases adicionales a medida que se programen.

Herramienta de búsqueda de códigos de autorización previa (PA)

Los proveedores pueden usar esta herramienta para verificar si un código está sujeto al programa de PA, que incluyen:

• Departamentos de pacientes ambulatorios (OPD) de hospitales
• Centros de cirugía ambulatoria (ASG) (no aplica a Puerto Rico)
• Transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia (RSNAT)
• Para acceder a la herramienta:
  • Acepte el descargo de responsabilidad
  • Seleccione la Parte A o la Parte B según el tipo de reclamación que el proveedor presentará
  • Ingrese cualquier código HCPCS o CPT
  • Seleccione “Buscar”
  • Los resultados indicarán si el código está sujeto a PA.

Por favor visite nuestro sitio web para utilizar la herramienta de autoservicio.

Actualización sobre la suspensión de reclamaciones

CMS instruyó a todos los MAC a levantar la suspensión de reclamaciones y procesar aquellas con fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2025 para ciertos servicios, que incluyen:

• Reclamaciones pagadas según las tarifas fijas para médicos de Medicare
• Reclamaciones de transporte terrestre en ambulancia
• Reclamaciones de centros de salud federalmente cualificados (FQHC)
• Reclamaciones de telesalud que CMS puedan confirmar que corresponden a servicios de salud mental y conductual

Todos los MAC a continuarán reteniendo temporalmente las reclamaciones de otros servicios de telesalud (es decir, aquellas que CMS no pueden confirmar que corresponden a servicios de salud mental y conductual) y las reclamaciones de atención hospitalaria aguda a domicilio.

Actualización sobre las revisiones del estado de hospitalizaciones de corta estancia

Anteriormente, CMS notificó que los MAC comenzarían a realizar revisiones médicas del estatus de pacientes en hospitalizaciones de corta estancia, en lugar de las Organizaciones de Mejora de la Calidad (QIO). No contamos con mucha más información aparte de la que ha publicado CMS. Esto comenzó el 1 de septiembre de 2025, y cada MAC hará las revisiones a través del programa de Investigación y educación enfocada (TPE). Para obtener más información, visite el sitio web de CMS.

Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI)

CMS desarrolló la NCCI para promover metodologías nacionales de codificación correcta y controlar la codificación incorrecta que conlleva pagos indebidos. La NCCI consta de tres componentes: Pares de éditos de procedimiento a procedimiento (PTP), Códigos complementarios (AOC) y Éditos médicamente improbables (MUE). Los éditos PTP, AOC y MUE se actualizan trimestralmente. Para minimizar los errores de codificación y facturación, se recomienda a los proveedores revisar las actualizaciones en el sitio web de CMS.

Pares de modificación de PTP

Las modificaciones de PTP de la NCCI evitan el pago indebido de servicios que no deben facturarse juntos. Un par de códigos PTP está sujeto a modificaciones de prepago automatizadas cuando se realizan dos servicios:

• Por el mismo médico o proveedor
• Para el mismo beneficiario
• En la misma fecha de servicio

Es apropiado usar un modificador cuando los modificadores asociados con la NCCI están permitidos con el par de códigos PTP. La documentación que respalda el par de códigos PTP y el modificador es apropiada cuando una circunstancia clínica justifica el uso de un modificador.
First Coast ayuda a nuestros proveedores con el envío correcto de reclamaciones. Para ayudar a los proveedores, hemos desarrollado la herramienta de Búsqueda de procedimiento a procedimiento de NCCI.

Códigos complementarios (AOC)

Un AOC es un código HCPCS o CPT que describe un servicio que siempre se realiza junto con otro servicio principal. Los procedimientos principales y los AOC deben reportarse en la misma reclamación. Si no se incluyen en la misma reclamación, el servicio AOC se denegará.
Las listas se organizan en tres grupos de tipos de pago: 

• AOC de Tipo I se identifican en las políticas de CPT, HCPCS y otras políticas de CMS que definen los procedimientos principales
• AOC de Tipo II no tienen una lista específica de códigos de procedimiento principal
• AOC de Tipo III tienen códigos de procedimiento principal específicamente identificables

Actualizaciones sobre modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE)

Una MUE para un código HCPCS/CPT es la cantidad máxima de unidades de servicio que un proveedor reportará, en la mayoría de los casos, para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. No todos los códigos HCPCS/CPT tienen una MUE. Las unidades de servicio se determinan mediante el indicador de adjudicación de MUE (MAI):

• MAI de 1: MUE basado en la línea de servicio de la reclamación
• MAI de 2 o 3: MUE basado en la fecha de servicio

Servicios preventivos

Se recomendó a los participantes sobre la importancia de hablarle a sus pacientes sobre los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Los proveedores desempeñan un papel crucial para lograr la promoción, prestación y educación a los beneficiarios sobre los exámenes de detección que pueden salvar sus vidas. Además de esta ventaja, la mayoría de los servicios preventivos de medicare no tienen costo compartido ni se aplican al deducible anual. Puede verificar los servicios preventivos en Servicios Preventivos (en inglés) de CMS. 

Precios de las vacunas contra la influenza estacional de CMS – Actualización para la temporada 2025-2026

La temporada de gripe está a la vuelta de la esquina. CMS publicó recientemente una actualización periódica que proporciona las asignaciones para la temporada de gripe 2025-2026. Esta temporada abarca del 1 de agosto de 2025 al 31 de julio de 2026. Estos códigos se actualizan anualmente y se basan en el 95 % del Precio Promedio de Mayorista (AWP). Cabe destacar que la fecha de implementación es el 30 de septiembre de 2025; sin embargo, las actualizaciones se aplican a las fechas de servicio a partir del 1 de agosto de 2025. Las reclamaciones que se pagaron con la tarifa de la temporada de gripe anterior se ajustarán automáticamente a la tarifa correcta. Para obtener más información, consulte la Petición de Cambio CR14182 (en inglés).

Profilaxis preexposición (PrEP) con terapia antirretroviral para prevenir la infección por VIH

CMS ha establecido dos nuevos códigos HCPCS vigentes a partir del 1 de octubre de 2025, para los servicios de PrEP para el VIH:

• J0738: Inyección de Lenacapavir, 1 mg, receta médica aprobada por la FDA, únicamente para uso como profilaxis preexposición al VIH (no para tratamiento del VIH)
• J0752: Lenacapavir oral, 300 mg, receta médica aprobada por la FDA, únicamente para uso como profilaxis preexposición al VIH (no para tratamiento del VIH)

Para obtener más información, visite el sitio web de CMS.

Discusión abierta y comentarios finales  

Sugerencias de temas y fechas las puede enviar a Janice.Mumma@novitas-solutions.com.

Fechas para las reuniones del 2026 están en desarrollo.