Minutes of the Puerto Rico Provider Outreach and Education Advisory Group (POE-AG)

Jurisdicción N
Partes A y B de Medicare
25 de marzo de 2026

Bienvenida e introducción 

Janice Mumma, Supervisora, ofreció la bienvenida a los miembros y se presentó al grupo asesor. Compartió la agenda y repasó las guías del comité asesor. El propósito del POE AG es ayudar al contratista en la creación, implementación y revisión de eventos educativos para proveedores. Llevamos a cabo esta reunión para permitir que los proveedores reciban comentarios sobre temas de capacitación, materiales educativos para proveedores, fechas y horarios de los eventos educativos para proveedores.

Actividades educativas del pasado trimestre

Se revisaron las actividades del trimestre anterior con mayor y menor asistencia y se solicitaron comentarios. Se abrieron las líneas para comentarios, pero nadie ofreció sugerencias sobre cómo aumentar la participación. Por favor, envíe un correo electrónico a Janice.mumma@novitas-solutions.com, si desea enviar un comentario o sugerencias relacionadas a educación.

Actividades de CMS

Janice compartió la página de CMS Newsroom (en inglés).  Dicha página ofrece información sobre lo que está pasando en Medicare. Asegúrese que inscribirse CMS MLN Connects. Por favor, revise ambas páginas para obtener las versiones más recientes. 

Estrategia de educación 2026 

Repasamos la estrategia de educación para el 2026. Mencionamos la serie de talleres “Manténgase Conectado” donde brindamos seminarios web por una semana sobre un tema en específico y la serie “Navegador de Medicare” que comprende de un tema específico desarrollado a lo largo de varias semanas durante un mes para brindar flexibilidad de asistencia a nuestros participantes. Además, tenemos webinarios sobre temas específicos que se desarrollan a lo largo de un periodo más extenso o como eventos únicos. En resumen, la estrategia incluye temas presentados en una serie de talleres sobre una variedad de temas además del simposio virtual anual. Consulte nuestro calendario de eventos educativos para obtener actualizaciones mensuales.

Redes sociales 

Las redes sociales también forman parte de la estrategia educativa 2025. First Coast tiene presencia activa en las plataformas de redes sociales LinkedIn y YouTube. Suscríbase hoy y comparta estas herramientas con sus colegas.

Iniciativas y herramientas de Medicare

Repasamos dónde conseguir el directorio de médicos y proveedores participantes de Medicare 2026 (MEDPARD). El directorio MEDPARD contiene los nombres, direcciones, números de teléfono y especialidades de los médicos y proveedores participantes de Medicare.  Para detalles haga clic en MEDPARD. 

Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desarrollaron el programa CERT para calcular la tasa de pagos indebidos del programa Medicare de Pago por Servicio (FFS, por sus siglas en inglés). First Coast ha compilado dos nuevos recursos para ayudar a los proveedores a comprender el programa CERT: la Guía de referencia del CERT y Datos útiles. La guía del usuario se publica trimestralmente y los datos útiles mensualmente. Ambas publicaciones están disponibles en nuestro sitio web bajo Programa de CERT.

Nuestra educadora explicó el proceso CERT. Puede utilizar la herramienta de Búsqueda del identificador de reclamación (CID) de (CERT) creada para que los proveedores consulten el estatus de sus reclamaciones auditadas por CERT. En la carta de CERT, encontrará su número de CID. También puede utilizar el número CID en la herramienta de búsqueda del sitio web de C3Hub. Además, hablamos sobre el proceso de auditoría post pago y compartimos la publicación del reporte del 2025 donde aparece la tasa de error y de la cual hacemos educaciones al proveedor. Recordamos que respondan a las solicitudes de documentación médica en 45 días.

Herramienta de búsqueda de códigos de autorización previa (PA)

Los proveedores pueden usar esta herramienta para verificar si un código está sujeto al programa de PA, que incluyen:

• Departamentos de pacientes ambulatorios (OPD) de hospitales
• Centros de cirugía ambulatorias (ASG) (no aplica a Puerto Rico)
• Transportes programados repetitivos no urgentes en ambulancia (RSNAT)
• Para acceder a la herramienta:
  • Acepte el descargo de responsabilidad
  • Seleccione la Parte A o la Parte B según el tipo de reclamación que el proveedor presentará
  • Ingrese cualquier código HCPCS o CPT
  • Seleccione “Buscar”
  • Los resultados indicarán si el código está sujeto a PA

Actualizaciones de Medicare

Se proveyó información sobre actualizaciones y revisiones a tarifas y políticas de pago.

Actualización de las tarifas de deducibles, coaseguro y primas de Medicare para el año calendario (CY) 2026

Esta nueva actualización de CMS se encuentra en el artículo MLN MM14279 sobre los nuevos deducibles y coaseguros de Medicare Parte A y Parte B para el 2026

Parte A - Hospital:

• Deducible $1,736.00
• Coaseguro:
  • $434.00 diario desde el día 61 al 90
  • $868.00 diario desde el día 91-150 (días de reserva vitalicio)
  • $217.00 diarios desde el día 21-100 (coaseguro de SNF)

 Actualización anual de cantidades máximas para terapia por beneficiario para 2026

Se actualizaron las cantidades límite de terapia por beneficiario para el 2026 en cuanto a los servicios te terapia física, del habla y ocupacional. Ver la petición de cambio (CR) 14252.

• Cantidades límite del modificador KX para el 2026:
  • $2,480 para servicios de terapia física (PT) y terapia del habla (SLP) combinados, y
  • $2,480 para servicios de terapia ocupacional (OT)
• Cantidad límite de revisión médica (MR):
  • PT y SLP combinados: $3,000
  • OT: $3,000
  • Nota: Estas cantidades límites permanecerán vigentes hasta el 2028, momento en el que se actualizarán según el Índice Económico de Medicare (MEI)  

Actualización anual de la lista de códigos de terapia para 2026

Esta actualización proporciona la lista de códigos que describen los servicios de terapia, ya sea de forma ocasional o permanente. Las adiciones, modificaciones y eliminaciones en la lista de códigos de terapia reflejan las realizadas en el HCPCS y CPT-4 del 2026. 

• Permite que los médicos y ciertos profesionales de la salud no médicos, incluidos los enfermeros practicantes, los asistentes médicos y los enfermeros especialistas clínicos, brinden estos servicios fuera de un plan de terapia cuando sea apropiado.
• Cuando se brinden dentro de un plan de terapia, se debe utilizar el modificador correspondiente (GP, GO o GN) para indicar que se trata de un plan de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla, respectivamente.

CMS añade dos nuevos códigos (98984 y 98985) para el monitoreo terapéutico remoto (RTM), designados como terapia ocasional y un nuevo código (98979) para los servicios de manejo del tratamiento de monitoreo terapéutico a distancia , que se designa como un servicio de terapia ocupacional.  Para mas información acceda la petición de cambio (CR) 14250 

Actualización anual del 2026 del programa de tarifas fijas de laboratorio clínico y de los servicios de laboratorio sujetos a pago según un precio razonable

El propósito de esta comunicación es anunciar la actualización anual de 2026 para las pruebas de laboratorio clínico y aquellas sujetas a pago de tarifa razonable.

• Próximo período de reporte de datos: del 1 de enero de 2026 al 31 de marzo de 2026, basado en el período de recolección de datos del 1 de enero de 2019 al 30 de junio de 2019:
  • Período de envío de datos de CLFS para pruebas de laboratorio de diagnóstico clínico
    • 1 de febrero al 30 de abril de 2026, basado en el período de recopilación de datos del 1 de enero al 30 de junio de 2019
  • Reducción del 0% en el pago hasta el 30 de enero de 2026
  • Del 31 de enero de 2026 al 2028, el pago no podrá reducirse en más del 15% anual
• Actualización de tarifas de CLFS:
  • Tarifa mínima nacional para las pruebas de Papanicolaou es $18.54
  • La actualización anual de los pagos según el criterio de cargo razonable para todos los demás servicios de laboratorio es del 1.9%

Para mas información sobre esta comunicación, acceda el articulo del Medicare Learning Network (MLN): MM14312 .

Actualización de archivos de precios de medicamentos y revisiones de los archivos de precios trimestrales con el precio de venta promedio (ASP)

Los archivos de Precio Promedio de Venta (ASP) de Medicare proporcionan datos esenciales sobre los precios de los medicamentos para la Parte B de Medicare, incluyendo actualizaciones trimestrales y límites de pago:

• Estos archivos se utilizan para determinar los límites de pago de los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare
• Actualización de archivos de ASP para medicamentos de la Parte B:
  • January 2026 ASP and ASP NOC:
    • Fechas de servicio: 1 de enero de 2026, hasta 31 de marzo de 2026 

Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI)

CMS desarrolló la NCCI para promover metodologías nacionales de codificación correcta y controlar la codificación incorrecta que conlleva pagos indebidos. 

La NCCI consta de tres componentes: 

• Pares de modificaciones de procedimiento a procedimiento (PTP)
• Códigos complementarios (AOC) y Modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE)
• Las modificaciones PTP, AOC y MUE se actualizan trimestralmente. Para minimizar los errores de codificación y facturación, se recomienda a los proveedores revisar las actualizaciones en el sitio web de CMS.

Pares de modificaciones PTP

Las modificaciones PTP de la NCCI evitan el pago indebido de servicios que no deben facturarse juntos. Un par de códigos PTP está sujeto a ediciones de prepago automatizadas cuando se realizan dos servicios:

• Por el mismo médico o proveedor
• Para el mismo beneficiario
• En la misma fecha de servicio

Es apropiado usar un modificador cuando los modificadores asociados con la NCCI están permitidos con el par de códigos PTP. La documentación que respalda el par de códigos PTP y el modificador es apropiada cuando una circunstancia clínica justifica el uso de un modificador. First Coast ayuda a nuestros proveedores con el envío correcto de reclamaciones. Para ayudar a los proveedores, hemos desarrollado la herramienta de Búsqueda de procedimiento a procedimiento de NCCI.

Códigos complementarios (AOC)

Un AOC es un código HCPCS o CPT que describe un servicio que siempre se realiza junto con otro servicio principal. Los procedimientos principales y los AOC deben reportarse en la misma reclamación. Si no se incluyen en la misma reclamación, el servicio AOC se denegará.
Los listados se organizan en tres grupos de tipos de pago: 

• AOC de Tipo I se identifican en las políticas de CPT, HCPCS y otras políticas de CMS que definen los procedimientos principales
• AOC de Tipo II no tienen una lista específica de códigos de procedimiento principal
• AOC de Tipo III tienen códigos de procedimiento principal específicamente identificables

Actualizaciones sobre modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE)

Un MUE para un código HCPCS / CPT es la cantidad máxima de unidades de servicio que un proveedor reportará, en la mayoría de los casos, para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. No todos los códigos HCPCS / CPT tienen una MUE. Las unidades de servicio se determinan mediante el indicador de adjudicación de MUE (MAI):

• MAI de 1: MUE basado en la línea de servicio de la reclamación
• MAI de 2 o 3: MUE basado en la fecha de servicio

Servicios preventivos

Se recomendó a los participantes sobre la importancia de hablarle a sus pacientes sobre los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Los proveedores desempeñan un papel crucial para lograr la promoción, prestación y educación a los beneficiarios sobre los exámenes de detección que pueden salvar sus vidas. Además de esta ventaja, la mayoría de los servicios preventivos de medicare no tienen costo compartido ni se aplican al deducible anual. Puede verificar los servicios preventivos en Medicare Learning Network (MLN) Educational Tool: Medicare Preventive Services

Discusión abierta y comentarios finales

Sugerencias de temas y fechas las puede enviar a Janice.Mumma@novitas-solutions.com.
Fechas para las reuniones del 2026 han sido pautadas para el 15 de julio y 11 de noviembre de 2026.